脉冲场消融心房颤动后空白期内心房快速性心律失常对晚期复发的影响

《JACC: Clinical Electrophysiology》：Impact of Early Atrial Tachyarrhythmia Within the Blanking Period on Late Recurrence After Pulsed Field Ablation of Atrial Fibrillation

　　

摘要翻译：
背景：传统上，心房颤动（atrial fibrillation，AF）消融术后前3个月内发生的早期心房快速性心律失常（early atrial tachyarrhythmias，ERAT）不被视为治疗失败，这定义了热能消融后的空白期（blanking period）。最新数据提示，脉冲场消融（pulsed field ablation，PFA）后的空白期更短。研究人员假设，传统的“空白期”概念并不适用于PFA治疗AF。
目的：本研究旨在评估PFA治疗AF后3个月内发生的ERAT能否预测晚期复发，以及ERAT的发生时间是否影响晚期复发。
方法：研究人员将本中心（2024年2月至2025年3月）连续接受PFA治疗AF的所有患者纳入一项前瞻性注册登记研究，并进行随访以评估心律失常复发。ERAT定义为90天内持续≥30秒的心房颤动或心房扑动。晚期心律失常复发（late arrhythmia recurrences，LRAT）定义为90天后的复发。
结果：在随访1年的1,608例患者中，334例（20.8%）发生ERAT，其发生LRAT的可能性高于无ERAT患者（68.4% vs 20.3%，P < 0.001）。在多变量Cox分析中，ERAT与LRAT独立相关（HR: 4.89；95% CI: 4.04-5.93；P < 0.001）。使用30天和60天ERAT时间截点分析时，LRAT风险持续升高：与无ERAT相比，ERAT≤30天 vs 31-90天（LRAT分别为70.4% vs 65.5%；P = 0.41；调整后HR分别为5.40 vs 4.34），以及ERAT≤60天 vs 61-90天（LRAT分别为68.6% vs 67.1%；P = 0.88；调整后HR分别为4.91 vs 4.83）。在次要分析中，接受或未接受心脏复律的ERAT患者的LRAT发生率相似（73% vs 66.7%，P = 0.29）。交互作用检验显示，这些HR在ERAT时间或心脏复律亚组间均无显著差异（均P > 0.05）。此外，与无ERAT患者相比，ERAT与更高的心脏复律需求（25.1% vs 7.2%，P < 0.001；HR: 1.49；95% CI: 1.10-2.02；P = 0.008）和晚期心律失常复发相关。
结论：PFA治疗AF后，前3个月内任何时间发生的心房快速性心律失常，无论发生时间或是否需要心脏复律，均强烈预测晚期复发，并提示应加强消融术后早期的监测强度。

**论文解读**

**研究背景与目的**

心房颤动（atrial fibrillation，AF）消融术后传统上设定“空白期”为术后3个月，期间发生的早期心房快速性心律失常（early atrial tachyarrhythmias，ERAT）不被视为治疗失败，因其可能由暂时性炎症和可逆性传导异常所致。然而，脉冲场消融（pulsed field ablation，PFA）通过非热不可逆电穿孔产生心肌损伤，炎症反应较轻，其生物学机制与热能消融不同，传统空白期的假设可能不成立。近期研究虽提示PFA后的空白期可能更短，但关于ERAT是否预测晚期复发以及其发生时间是否影响预测价值，仍存在争议。因此，研究人员开展了一项大规模前瞻性队列研究，评估PFA治疗后90天内ERAT对90天后的晚期心律失常复发（late arrhythmia recurrences，LRAT）的预测作用，并检验不同时间截点（30天、60天及逐月）和需直流电复律（direct current cardioversion，DCCV）是否影响该预测关系。

**主要研究方法**

研究人员于2024年2月至2025年3月在美国克利夫兰医学中心连续纳入1,608例接受PFA治疗的AF患者，建立前瞻性AF消融注册队列并随访1年。消融主要使用Farapulse五花瓣PFA导管行肺静脉隔离，少数使用Sphere-9/Affera系统，均行后壁消融。术后通过12导联心电图、连续2周动态监测、植入装置程控及症状驱动监测记录心律失常。ERAT定义为90天内发作持续≥30秒的AF或心房扑动（atrial flutter，AFL），LRAT定义为90天后发作≥30秒的AF/AFL。统计分析采用Kaplan-Meier生存分析、多变量Cox比例风险回归、交互检验，并按基线抗心律失常药物（antiarrhythmic drug，AAD）使用进行敏感性分析。

**研究结果**

**研究队列**：1,608例患者中，334例（20.8%）发生ERAT。与无ERAT组相比，ERAT组患者瓣膜性心脏病史比例更高（21% vs 15%，P = 0.013）、CHA₂DS₂-VASc评分更高（2.7 ± 1.4 vs 2.4 ± 1.5，P = 0.002）、既往接受过消融手术的比例更高（34.4% vs 21.5%，P < 0.001）。

**主要终点：晚期心律失常复发**：1年随访中，ERAT组LRAT发生率显著高于无ERAT组（68.4% vs 20.3%，P < 0.001）。Kaplan-Meier分析显示，无ERAT组的无心律失常生存率显著高于ERAT组（log-rank P < 0.001）。

**Cox比例风险分析**：多变量Cox回归显示，ERAT是LRAT的独立预测因子（HR: 4.89；95% CI: 4.04-5.93；P < 0.001）。校正的因素包括年龄、性别、体重指数、AF类型、既往消融、糖尿病、高血压、既往脑血管事件、冠心病、瓣膜性心脏病、射血分数、CHA₂DS₂-VASc评分、基线AAD和抗凝药使用。其他独立相关因素包括二次消融（HR: 1.57）等。

**按30天和60天截点分层的ERAT**：在30天截点分析中，ERAT≤30天组与ERAT 31-90天组的LRAT发生率分别为70.4%和65.5%（P = 0.41），多变量HR分别为5.40和4.34，均显著高于无ERAT组。在60天截点分析中，ERAT≤60天组与ERAT 61-90天组的LRAT发生率分别为68.6%和67.1%（P = 0.88），多变量HR分别为4.91和4.83。交互作用检验显示两组间HR无显著差异（P = 0.122和P = 0.921），说明ERAT的预后意义不依赖于其发生在30天还是60天截点前后。

**按月份分层的ERAT**：第1、2、3个月首发的ERAT对应的LRAT发生率分别为70.4%、63.9%和67.1%，组间无显著差异（P = 0.59）。多变量HR分别为5.40、3.93和4.83，均显著预测LRAT，交互检验P = 0.190，表明3个月内任意月份发生ERAT均具有相似的预后价值。

**需DCCV的持续ERAT**：ERAT患者中88例（26.3%）在90天内需DCCV，246例（73.7%）不需DCCV。两组LRAT发生率无显著差异（73% vs 66.7%，P = 0.29）。多变量HR分别为4.17和5.24，均显著高于无ERAT组，交互P = 0.147，提示ERAT伴或不伴持续性心律失常需复律均预测晚期复发。

**按基线AAD使用的敏感性分析**：基线使用AAD的患者中，ERAT组LRAT发生率为67.0%，无ERAT组为16.9%（HR: 6.77；P < 0.001）；基线未用AAD的患者中，相应为68.8% vs 21.6%（HR: 4.80；P < 0.001）。交互检验P = 0.086，结果一致。

**需DCCV的晚期心律失常复发**：ERAT组中84例（25.1%）晚期复发需DCCV，无ERAT组为92例（7.2%）（P < 0.001）。多变量分析中，ERAT显著增加90天后需DCCV的风险（HR: 1.49；95% CI: 1.10-2.02；P = 0.008）。

**讨论总结与结论**

本研究是迄今最大规模评估PFA后ERAT预后意义的前瞻性队列。结果显示，ERAT无论发生在90天空白期内的任何时间，均强烈预测LRAT，且30天或60天截点均不能区分风险高低。这与部分热消融研究报道的时间依赖效应不同，支持PFA后ERAT更可能反映消融损伤不完整或非肺静脉触发灶，而非短暂炎症过程。既往PULSED AF、admIRE等研究同样观察到ERAT对LRAT的强预测作用，而某些研究认为仅第2或第3个月复发有预测意义，可能受样本量和监测强度限制。本研究还首次在PFA队列中评估ERAT需DCCV的预后意义，发现无论是否需复律，ERAT均预测晚期复发。结论强调，PFA后3个月内任何时间出现的房性快速性心律失常均应视为预后不良的标志，应加强术后监测强度，但不宜直接等同于治疗失败，因为仍有约三分之一患者未发生晚期复发。