产妇硬膜穿刺后头痛并发卵圆孔未闭相关反常性脑栓塞：难治性体位性头痛的卒中预警与诊疗启示

《JACC: Case Reports》：Patent Foramen Ovale and Paradoxical Embolism Complicating Postdural Puncture Headache in a Parturient

　　

背景：卵圆孔未闭（patent foramen ovale，PFO）与年轻患者的偏头痛（migraine）及隐源性缺血性卒中（cryptogenic ischemic stroke）相关。硬膜穿刺后头痛（postdural puncture headache，PDPH）是产妇在接受硬膜外麻醉后头痛最可能的原因。病例摘要：一名34岁多产妇（multipara）在阴道分娩硬膜外镇痛期间发生意外硬膜穿刺后，出现难治性体位性头痛（refractory postural headache）、急性神经功能缺损（acute neurologic deficits）及D-二聚体（D-dimer）升高。检查发现右侧大脑半球梗死（right hemispheric infarction），由颈内动脉（internal carotid artery，ICA）闭塞所致，并存在隐匿性PFO及偏头痛病史。急诊血栓切除术（thrombectomy）使患者完全康复。讨论：本病例提示，对于存在难治性PDPH的产后女性应考虑PFO，并且严格卧床休息可能增强血栓形成（thrombogenesis）并易致反常性脑栓塞（paradoxical cerebral embolism），从而可能加重结局。要点信息：PDPH、PFO相关头痛与卒中之间的关联罕见被记录。对于标准治疗难以缓解的难治性PDPH产妇，应考虑PFO。

研究背景与问题：卵圆孔未闭（patent foramen ovale，PFO；心房水平潜在右向左分流通道）与年轻患者偏头痛及隐源性缺血性卒中相关。硬膜穿刺后头痛（postdural puncture headache，PDPH；硬膜穿刺后脑脊液漏相关的体位性头痛）是产妇硬膜外麻醉后头痛最可能的原因。PDPH与PFO相关头痛均可呈体位性，床旁鉴别困难；产后处于高凝状态，严格卧床可能促血栓形成，PFO右向左分流可使静脉血栓进入体循环并导致反常性脑栓塞。该文通过一例产妇PDPH后发生PFO相关反常性脑栓塞，提示难治性PDPH需考虑PFO及卒中风险。研究人员开展单例病例报告，记录34岁多产妇在硬膜外镇痛意外硬膜穿刺后出现难治性体位性头痛、D-二聚体（D-dimer）显著升高及急性左侧肢体无力，经影像学与急诊取栓证实右侧半球梗死和右侧颈内动脉（internal carotid artery，ICA）闭塞，后续经经颅多普勒气泡试验及经食管超声心动图（transesophageal echocardiography，TEE）对比剂检查诊断隐匿性PFO，产后随访完成PFO封堵。该研究结论提示，对标准治疗难治的产后PDPH应警惕PFO相关反常栓塞，延长卧床可能增加PFO患者血栓形成与脑栓塞风险，具有早期识别、二级预防和避免延误诊治的意义。

技术方法概括（不超过250字）：本研究为单例病例报告，样本来源为医院收治的1例34岁多产妇；采用病史与家族史补充采集、神经系统查体、凝血指标（D-二聚体）监测、脑磁共振成像（magnetic resonance imaging，MRI）/弥散加权成像（diffusion-weighted imaging，DWI）与磁共振血管成像（magnetic resonance angiography，MRA）、经颅多普勒气泡试验、TEE加Valsalva动作对比剂检查、下肢静脉超声、急诊经皮颅内血栓切除术及反常栓塞风险评分（Risk of Paradoxical Embolism，RoPE），并进行产后随访和PFO封堵。

研究结果：
病史与现病史（History of Presentation）：34岁多产妇，孕3产1，40周+1天入院计划阴道分娩，体重指数27.94 kg/m²；入院生命体征正常，除足月妊娠外查体无明显异常，无下肢水肿；心电图及双下肢静脉多普勒超声正常，凝血检查示D-二聚体1.49 μg/mL、纤维蛋白原4.8 g/L。由此确定其为计划阴道分娩的足月多产妇，围产期凝血指标需动态关注。
既往史（Past Medical History）：患者既往无已知疾病，偏头痛病史仅在卒中后由家属提供。由此提示病史采集在卒中后补充暴露了PFO相关头痛的重要线索。
检查（Investigations）：患者在硬膜外镇痛下计划阴道分娩，于L₃-L₄发生意外硬膜穿刺，见清亮脑脊液（cerebrospinal fluid，CSF）流出，退针后同水平再次硬膜外穿刺成功，硬膜外注入生理盐水20 mL以降低PDPH风险并置管；给予罗哌卡因-舒芬太尼试验及负荷量后持续输注，阴道分娩完成，拔管后开始卧床、静脉补液及静脉血栓栓塞症（venous thromboembolism，VTE）预防。术后第1天（postoperative day，POD）无特殊症状并鼓励活动，同时皮下达肝素5,000 IU；POD 2下午出现轻度体位性头痛并给予新斯的明-阿托品；POD 3 09:00持续头痛再次给药，血D-二聚体升至20.8 μg/mL；11:00出现急性左侧上下肢无力、嗜睡和意识模糊，11:24给予达肝素5,000 IU；急诊MRI/DWI示急性右半球梗死，MRA提示右侧ICA闭塞；13:15行经皮颅内血栓切除术，确认C₆段闭塞，机械取栓使右侧大脑前动脉再通，术后CT无出血，当晚左侧肌力改善至4-5级。由此通过临床病程、凝血监测和神经影像确认了PDPH背景下急性缺血性卒中的发生及血管闭塞部位。
处理（Management）：鉴于动脉血栓事件，启动反常栓塞诊断流程；家属补充偏头痛病史；经颅多普勒气泡试验阳性；TEE示左心房及心耳无明显血栓，静息时未见明确房间隔分流，Valsalva动作后对比剂TEE示卵圆孔分离约0.1 cm、隧道长约0.7 cm，确认经PFO的II级右向左分流，静息无分流，未见房间隔瘤；卒中后下肢静脉超声未见血栓。由此通过气泡试验和对比剂TEE确诊隐匿性PFO，并通过下肢静脉超声未发现静脉血栓来源。
结局与随访（Outcome and Follow-Up）：患者接受双联抗血小板（阿司匹林和氯吡格雷）、低分子肝素抗凝、降脂及康复理疗等综合治疗，四肢肌力恢复正常，POD 13满意出院；产后1个月再入院行择期PFO封堵，复查无缺血性卒中相关神经功能缺损，确认功能完全恢复，封堵过程顺利，无并发症。由此表明综合治疗及后续PFO封堵获得良好功能结局。

讨论部分总结：该病例描述产后患者经隐匿性PFO发生反常性脑栓塞。原文指出，意外硬膜穿刺导致符合PDPH的症状是最合理的初步诊断；PFO与偏头痛尤其先兆偏头痛相关，患者长期偏头痛史在卒中后才被揭示，提高对潜在PFO的怀疑。PDPH与PFO相关头痛最突出共同点为体位性；由卧位转立位常伴随Valsalva样用力，瞬时升高右心房压并使PFO开放产生右向左分流，部分血管活性物质或微栓子绕过肺过滤进入脑循环而致头痛，因此床旁难以区分二者。妊娠及产后纤维蛋白原及凝血因子II、VII、VIII、X逐渐升高而天然抗凝物降低，形成强促血栓状态，产后是VTE最关键窗口；早期活动是预防VTE关键，但本例因PDPH保守卧床，D-二聚体从入院1.49 μg/mL升至POD 3的20.8 μg/mL，远超正常产后水平，提示活动性血栓形成并需紧急排查VTE，然而24小时内出现卒中症状；尽管使用达肝素，延长卧床仍可能在高凝峰值促进血栓形成。年轻个体脑栓塞事件少见，常由反常栓塞所致，即静脉血栓经PFO或肺动静脉瘘等右向左分流进入体循环；本例PFO使静脉血栓到达脑动脉导致缺血性卒中，RoPE评分为9，提示约90%概率卒中可归因于PFO。患者产后1个月行择期PFO封堵后报告偏头痛发作减少；原文指出PFO封堵对偏头痛的获益证据有限，目前不推荐仅以偏头痛为治疗目的行PFO封堵，本例手术用于复发性反常栓塞的二级预防。本例未发现静脉血栓来源并不少见，DVT占妊娠相关VTE的80%，但疑似反常栓塞患者仅少数记录DVT；原因包括整个血栓已栓塞、盆腔静脉常规超声难以评估且为产后隐匿血栓来源、早期抗凝可能在影像前溶解残余血栓，因此当右向左分流和栓塞性动脉事件均确认时，缺乏记录的静脉血栓不应排除反常栓塞诊断。原文还强调产后脑静脉血栓形成（cerebral venous thrombosis，CVT）是头痛少见原因，发生率远低于PDPH，但可致致命结局，需及时正确诊断治疗；CVT症状不特异，若患者有多个相关危险因素并出现症状，应采用合适诊断方法，本例同时以磁共振静脉成像和MRA评估脑静脉与动脉系统，磁共振静脉成像无阳性发现，MRA意外确认卒中。基于经验，原文建议对产后难治性体位性头痛且标准PDPH治疗无效、有先兆偏头痛史、D-二聚体显著升高及无明显来源的急性栓塞性卒中患者，考虑靶向PFO评估，以促进早期诊断和二级预防。

研究结论翻译：对于标准治疗难以缓解的PDPH产后患者，应考虑PFO相关反常栓塞，尤其是有偏头痛病史者。延长卧床休息可能无意中促进PFO患者血栓形成，增加脑栓塞风险。