《The Journal of Arthroplasty》：Porous Tantalum Acetabular Components in Complex Revision Total Hip Arthroplasty: The Influence of Defect Severity and Intraoperative Fixation
编辑推荐：
摘要
背景：多孔钽髋臼假体广泛用于翻修全髋关节置换术（rTHA）中以处理髋臼骨缺损。然而，依据骨缺损严重程度和术中固定情况评估的再翻修风险仍缺乏充分描述。
方法：2003年至2024年间，316例患者（345髋）接受rTHA并植入多孔钽髋臼假体。其中212髋（
摘要
背景：多孔钽髋臼假体广泛用于翻修全髋关节置换术（rTHA）中以处理髋臼骨缺损。然而，依据骨缺损严重程度和术中固定情况评估的再翻修风险仍缺乏充分描述。
方法：2003年至2024年间，316例患者（345髋）接受rTHA并植入多孔钽髋臼假体。其中212髋（61.4%）为女性。手术时平均年龄71岁（范围26至95岁），平均随访6.5年（范围0至21.9年）。主要终点为因无菌性松动行髋臼再翻修；次要终点为全因髋臼再翻修。采用累积发生率函数（CIF）估计2年、5年和10年风险；采用亚分布风险比（sHR）评估相关性。分析按Paprosky骨缺损、骨盆不连续（PD）和术中固定（压配固定和/或三点固定）分层。Paprosky分级为2A（n=36）、2B（n=68）、2C（n=82）、3A（n=105）和3B（n=54）；82髋存在PD（23.8%）。
结果：因无菌性松动再翻修的累积发生率在2年、5年和10年分别为0.87%、1.84%和2.72%；相应的全因再翻修估计分别为5.52%、7.40%和9.23%。Paprosky分级与再翻修风险无关。接受第三次或更高次rTHA与失败风险增加相关（sHR 2.69，P=0.03）。在单变量分析中，压配固定和/或三点固定与再翻修风险降低相关；然而，只有三点固定与再翻修风险降低保持独立相关（sHR 0.37，P=0.04），而压配固定在调整后与再翻修风险无独立相关。
结论：多孔钽髋臼假体在rTHA后2至10年取得优异的再翻修结局，各骨缺损分级中无菌性松动发生率均较低。较大的既往翻修负担和未能实现三点固定与再翻修风险增加独立相关。
研究背景与目的：翻修全髋关节置换术（revision total hip arthroplasty，rTHA，指对既往全髋关节置换后的髋关节再次手术）患者异质性强、术式复杂，无菌性松动（aseptic loosening，非感染因素导致的假体松动）、假体周围关节感染、复发性脱位和假体周围骨折是常见翻修指征。髋臼骨缺损可由假体松动、骨溶解、骨髓炎或假体取出所致，重建需获得假体稳定以利于骨整合和长期存活；合并症、骨质量差及骨缺损严重程度，尤其骨盆不连续（pelvic discontinuity，PD，髋臼前后柱及骨盆环连续性中断），会增加重建难度并限制机械支撑。Paprosky分类（Paprosky classification，用于描述髋臼骨缺损模式与程度的分级系统）等分类系统用于指导重建规划。多孔钽髋臼假体因生物力学性能和早期骨整合优势而被广泛采用，但文献报道的生存率差异较大，且按骨缺损严重程度分层的结果较少，队列小、分类合并或随访不足限制可比性。因此，研究人员旨在确定rTHA中多孔钽髋臼假体再翻修的累积发生率，并按髋臼骨缺损严重程度及术中实现的固定进行分层，检验更严重缺损、PD及未能获得充分初始固定是否与更高的再翻修累积发生率相关，并分析调整手术和患者因素后这些关联是否持续存在。
主要关键技术方法：单中心队列研究，样本为2003年1月1日至2024年12月31日在Royal Adelaide Hospital接受rTHA并植入多孔钽髋臼假体（TMARS）的316例患者345髋；数据来自OACIS、OPMOD并与AOANJR审计核对。术前用骨盆正侧位X线及CT（71.3%）评估Paprosky分级和PD；记录压配固定（press-fit，>50%宿主骨接触并辅以至少两枚髂骨螺钉）和三点固定（three-point，经髂骨、坐骨和/或耻骨螺钉固定）。主要终点为无菌性松动再翻修，次要终点为全因髋臼再翻修；以死亡为竞争事件，用CIF估计2、5、10年风险，Gray检验比较，Fine-Gray回归计算sHR；R 4.5.3分析。
研究结果：队列中女性212髋（61.4%），平均年龄71岁，平均随访6.5年；Paprosky 2A 36髋、2B 68髋、2C 82髋、3A 105髋、3B 54髋；PD 82髋（23.8%）；随访期间129例（40.8%）死亡并作为竞争事件。
1. 髋臼再翻修的累积发生率（Cumulative incidence of acetabular re-revision）：通过CIF和Gray检验分析，8个髋臼假体（2.3%）因无菌性松动再翻修；总体2年、5年、10年无菌性松动再翻修累积发生率分别为0.87%、1.84%、2.72%，全因髋臼再翻修分别为5.52%、7.40%、9.23%。10年无菌性松动再翻修按Paprosky 2A、2B、2C、3A、3B分别为0、1.47%、1.57%、3.49%、5.63%；10年全因再翻修分别为2.78%、8.94%、6.45%、12.11%、11.27%。按PD分层，10年无菌性松动再翻修在无PD者为0.89%、有PD者为8.65%，全因再翻修为6.93%和16.88%。进一步按PD与三点固定联合分层，10年无菌性松动再翻修在无PD、PD且实现三点固定、PD且未实现三点固定者分别为0.89%、1.96%、17.78%；全因再翻修分别为6.93%、13.79%、21.00%。
2. 髋臼假体失败的相关因素（Factors associated with acetabular component failure）：通过单变量Fine-Gray分析，Paprosky分级与再翻修风险无显著相关；PD与风险增加相关（sHR 2.15，P=0.04）；压配固定（sHR 0.36，P=0.005）和三点固定（sHR 0.25，P<0.001）与风险降低相关；第三次或更高次rTHA（R3+）风险增加（sHR 3.44，P=0.002）；年龄>75岁与风险降低相关（sHR 0.26，P=0.03）。多变量分析中，Paprosky分级仍无显著相关；R3+保持独立相关（sHR 2.69，P=0.03）；三点固定保持独立相关（sHR 0.37，P=0.04）；压配固定（sHR 0.48，P=0.13）和PD（sHR 1.48，P=0.48）调整后不再独立相关；年龄和性别调整后亦不独立相关。
3. 骨盆不连续与术中固定（Pelvic discontinuity and intraoperative fixation）：通过PD与固定联合分类分析，与无PD相比，PD且未实现三点固定者单变量再翻修风险升高（sHR 2.72，P=0.03），调整后风险约为三倍（sHR 2.96，P=0.03）；PD且实现三点固定者风险未显著升高（sHR 1.78，P=0.22）。PD亚组探索性单变量分析中，三点固定、下位螺钉固定及螺钉数量与再翻修风险无显著相关；R3+者风险较高（sHR 3.03，P=0.09），但未达统计学显著。
讨论部分总结：作者指出，多孔钽髋臼假体在rTHA后10年无菌性松动再翻修累积发生率为2.7%，与初次全髋关节置换术后报道的再翻修率相近。尽管更严重髋臼缺损的再翻修累积发生率较高，但调整后Paprosky分级与再翻修风险无独立关联；主要相关因素为未能实现三点固定（不论是否存在PD）和既往翻修负担。作者认为，Paprosky分类描述骨丢失模式和范围，但不涵盖骨质量、既往感染或软组织损伤，且不同缺损分级采用的重建策略不同；缺损严重程度本身不太可能独立增加再翻修风险。全因再翻修涵盖感染、假体周围骨折和不稳定等多重机制，这些因素不被单一缺损分级完全反映，并随每次rTHA累积，因此既往翻修负担可作为手术复杂性的更广泛标志。PD在单变量分析与再翻修风险相关，调整后关联减弱，作者认为PD相关风险可由固定不足和既往翻修负担混杂解释，而非PD独立效应；Bunting et al.和Sporer et al.强调PD手术中实现三点固定并报告良好结局，与本研究一致。作者强调稳定髋臼重建更依赖获得充分初始固定而非仅由骨丢失范围决定；其RSA数据显示，即使Paprosky 3级缺损，获得充分固定者2年近端迁移小于1 mm，而未获得压配和/或三点固定者迁移超过可接受阈值；使用耻骨和/或坐骨下位螺钉固定者无因无菌性松动再翻修。局限性包括单中心设计、22年研究期间技术/假体/实践变化、因松动再翻修事件少未能进行多变量回归、PD亚组置信区间宽、同一髋多次再翻修作为独立事件可能低估标准误、压配与三点固定部分共线、50%宿主骨接触评估不精确，以及再翻修终点可能低估无菌性松动真实患病率。作者认为本研究为多孔钽髋臼假体较大单中心系列之一，具有纵向随访、一致终点定义和竞争风险统计方法。
研究结论（原文翻译）：多孔钽髋臼假体在rTHA后2至10年无菌性松动累积发生率低，反映其中长期性能优良，即使在严重髋臼骨缺损时亦然。再翻修风险增加与未能实现三点固定及既往翻修负担相关；在存在PD且未实现三点固定的髋中风险最高。这些发现支持在复杂髋臼重建中继续使用多孔钽髋臼假体，并强调固定策略和手术规划对优化假体生存的重要性。
