《Oral and Maxillofacial Surgery》：Nasal septum morphology after surgically assisted rapid maxillary expansion with different expanders: A retrospective tomographic analysis
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目的：通过断层分析评估手术辅助快速上颌扩弓（surgically assisted rapid maxillary expansion，SARME）是否促使成人患者鼻中隔偏曲（nasal septal deviation，NSD）程度发生变化，并探究这些变化是
目的：通过断层分析评估手术辅助快速上颌扩弓（surgically assisted rapid maxillary expansion，SARME）是否促使成人患者鼻中隔偏曲（nasal septal deviation，NSD）程度发生变化，并探究这些变化是否受所用扩弓器类型的影响。
材料与方法：这项回顾性、观察性、定量研究纳入33例接受SARME并分别使用Hyrax扩弓器（Hyrax expander）（n = 21）或经腭牵张器（transpalatal distractor）（n = 12）治疗的成人患者。在术前（T0）和术后6个月（T1）分析计算机断层扫描（computed tomography，CT）图像。测量鼻腔高度和鼻中隔轮廓（nasal septum contour），并以其比值确定鼻中隔偏曲程度。采用组内相关系数（intraclass correlation coefficient，ICC）评估测量信度。
结果：检查者间信度（inter-examiner reliability）极好（ICC 0.938–0.974）。组内和组间分析均未显示统计学显著差异。从T0至T1，鼻腔高度变化为+0.14 mm（Hyrax）和?0.01 mm（经腭牵张器），鼻中隔轮廓变化为?0.34 mm和+0.14 mm，NSD变化为?0.011和+0.003。组内p值范围为0.070至0.982，T1时组间p值分别为0.932、0.936和0.901。
结论：SARME未促使成人患者鼻中隔偏曲发生显著变化，与所用扩弓器类型无关。牙支持式（tooth-borne）与骨支持式（bone-borne）扩弓器之间的生物力学差异似乎不影响该结局，表明对于横向上颌不足的成人，可在不担心诱发或加重鼻中隔偏曲的情况下实施SARME，且扩弓器的选择可由其他临床标准指导。
临床相关性：这些发现提示，SARME可在不担心诱发或加重鼻中隔偏曲的情况下安全实施，支持其用于上颌牙弓狭窄的成人患者，与所选扩弓器类型无关。
论文主体解读：横向上颌不足（transverse maxillary deficiency）是一种牙颌面畸形，表现为上颌牙弓横向狭窄，常导致单侧或双侧后牙反??、前牙拥挤及高腭穹，并因鼻腔尺寸减小而可能影响面部美观和呼吸功能。手术辅助快速上颌扩弓（surgically assisted rapid maxillary expansion，SARME）用于矫正骨性成熟个体的横向上颌不足，此类患者已骨化的上颌骨缝对常规正畸扩弓产生抵抗。该手术通常联合不伴上颌骨下降的Le Fort I型截骨、中腭骨切开及扩弓装置放置，并推荐用于成人以获得充分结局。SARME对腭部以外颅面结构的影响已较明确：横向扩弓导致包括鼻腔体积和宽度增加在内的广泛解剖改变，这使鼻中隔行为成为问题。鼻中隔为骨软骨性分隔，前部由方形软骨构成，后上部由犁骨和筛骨垂直板构成，下缘位于上颌嵴并沿牙槽突间缝走行；由于犁骨与上颌腭突直接关节，鼻中隔处于横向扩弓所产生力的载荷路径内。早在1961年，Haas报告牙槽间缝开放促进鼻壁与鼻中隔分离，并伴鼻底移位和牙槽突侧倾。观察性研究提示多数成人患者该结构仅有细微变化，但以一致方式确认该行为的可靠证据仍少。扩弓装置类型可能影响腭扩弓模式；牙支持式装置如Haas和Hyrax模型及骨支持式装置即经腭牵张器（transpalatal distractor，TPD）均可使用。经腭牵张器被广泛采用，其假设是促进更大骨性扩张并减少牙支持式装置常见并发症，如牙齿倾斜、牙根吸收、皮质开窗和正畸复发。鉴于鼻中隔对上气道通畅的重要性，上颌移动对该结构的影响值得研究，尤其成人患者。本研究特色在于专门比较牙支持式与骨支持式扩弓器对鼻中隔的影响；因不同装置促进不同骨性扩张模式，确定这些生物力学差异是否影响鼻中隔偏曲程度具有重要性。研究目的是通过回顾性评估断层影像，探究SARME后鼻中隔偏曲程度是否变化，以及任何此类变化是否与所用正畸扩弓器类型相关；零假设为Hyrax扩弓器与经腭牵张器治疗患者之间鼻中隔偏曲变化无显著差异。
主要关键技术方法（≤250字）：本研究为回顾性、观察性、定量临床研究，遵循STROBE。样本来自巴西联邦帕拉大学（UFPA）牙科研究生项目并与Ophir Loyola医院伦理委员会共同审查（批准号8.058.393），为2019—2022年接受SARME的成人患者；初筛35例，排除2例后33例（Hyrax 21例，经腭牵张器12例）。手术标准化：双侧Le Fort I截骨不伴翼腭分离及中切牙间根尖间骨切开，薄直凿行中腭缝破裂，不做鼻中隔松解。采集T0术前和T1术后6个月多层CT（120 kV、132–140 mAs、层厚0.5 mm、体素0.38×0.38×0.43 mm，DICOM），用Weasis 4.5.1于冠状面测量鼻腔高度和鼻中隔轮廓并计算NSD；取右上颌第一磨牙近中颊根管中心层面及前后5 mm三层面均值；20%样本行检查者校准，ICC评估；统计采用Shapiro–Wilk、Levene、配对/独立t检验及Wilcoxon/Mann–Whitney U检验，p<0.05。
结果部分：组内相关系数：通过ICC分析评估鼻腔高度和鼻中隔偏曲测量可重复性。鼻腔高度在T0基于观察者1与2平均测量的ICC为0.969，T1为0.942；鼻中隔轮廓T0的ICC为0.974，T1为0.938。所得值显示检查者间高度一致，测量具有良好可重复性，并确认两名检查者校准训练充分，支持后续分析测量可靠性。统计分析：最终样本33例接受SARME患者，Hyrax组21例（63.64%），经腭牵张器组12例（36.36%）；Hyrax组平均年龄24.6±5.9岁，经腭牵张器组33.2±10.4岁；性别分布相似，基线临床特征在所分析结局方面无相关差异。数据正态性和方差齐性检验后，组内分析未显示任何研究变量有统计学显著变化：经腭牵张器组鼻腔高度均值稳定（T0 45.40±4.00 mm，T1 45.39±4.23 mm；p=0.982），鼻中隔轮廓由46.40±4.00 mm至46.55±4.22 mm（p=0.790），NSD由1.020±0.015至1.030±0.012（p=0.517）；Hyrax组鼻腔高度T0 45.10±3.62 mm、T1 45.28±3.52 mm（p=0.588），鼻中隔轮廓T0 46.80±4.21 mm、T1 46.43±3.89 mm（p=0.250），NSD T0 1.040±0.032、T1 1.020±0.028（p=0.070）。组间比较无统计学显著差异：T1鼻腔高度Hyrax组45.28±3.52 mm与经腭牵张器组45.39±4.23 mm（p=0.932），鼻中隔轮廓46.43±3.89 mm与46.55±4.22 mm（p=0.936），NSD 1.020±0.028与1.030±0.012（p=0.901）。摘要报告T0至T1鼻腔高度变化为+0.14 mm（Hyrax）和?0.01 mm（经腭牵张器），鼻中隔轮廓为?0.34 mm和+0.14 mm，NSD为?0.011和+0.003；组内p值0.070—0.982，T1组间p值0.932、0.936和0.901。
讨论部分总结：研究旨在通过鼻腔高度与鼻中隔轮廓比值确定的鼻中隔偏曲程度，比较牙支持式与骨支持式扩弓器后SARME是否改变鼻中隔位置。结果示无论扩弓器类型如何，手术均未促使鼻腔高度或鼻中隔偏曲发生统计学显著变化；组内及Hyrax与经腭牵张器组间比较中，评估变量术后保持稳定，平均差异极小且置信区间包含零值。讨论认为，按本研究采用方案实施SARME不显著影响鼻中隔形态，扩弓器类型亦不影响该结局。与Seidita et al.评估29例成人报告鼻中隔偏曲平均变化0.4—1.2 mm且骨性鼻中隔前部更明显相比，该研究作者亦强调多数变化为亚临床性，仅6.8%患者出现与鼻气流降低相关的临床可感知鼻中隔偏曲；两项研究方法学差异在于Seidita et al.测量鼻中隔与鼻腔侧壁距离，该参数可能不仅反映真实鼻中隔移位，也反映上颌扩弓后骨改建和鼻壁侧向移位，因此小幅变化可能代表鼻腔整体空间改变而非病理性鼻中隔偏曲。本研究手术团队选择不行翼腭缝分离和鼻中隔松解；多项综述比较伴或不伴翼腭分离的SARME，未显示横向骨性或牙性增益统计学显著差异；近期系统评价与meta分析显示翼腭分离不是成人上颌扩弓成功的决定因素，虽与后腭区更明显扩张模式相关，但无一致临床优势支持常规使用。da Rosa et al.多中心研究直接比较两种微创骨锚定扩弓方案，区别在于是否行翼腭分离和鼻中隔离断；两方案均产生显著横向增益，前部（4.8 mm对5.7 mm；p=0.44）和后部（2.9 mm对3.8 mm；p=0.20）无差异，鼻中隔中线线性偏曲和偏曲角均无显著变化（未行操作组p=0.099和0.062；行操作组p=0.072和0.16）；35%样本见轻度鼻中隔移位但无统计学或临床相关性，省略鼻中隔松解未与较差扩弓结局相关。Reinbacher et al.评估25例不行鼻中隔松解和翼腭分离的SARME患者，断层分析结合临床及内镜呼吸功能评估未显示统计学显著变化，作者结论为观察到的偏曲极小且以亚临床为主。Jensen and Rodrigo-Domingo比较行与不行鼻中隔松解患者，术后鼻中隔角偏曲、鼻外观或鼻内呼吸功能无差异。Dias et al.对26例不行翼腭分离和鼻中隔松解SARME患者，于鼻中隔下部四个等距点行断层线性测量，比较术前、术后即刻和晚期，未发现侧向移位或左右对称丧失，提示即使无鼻中隔骨切开鼻中隔仍稳定。讨论指出，本研究支持以下学术讨论：翼腭缝松解对获得满意横向矫正并非必需，常规鼻中隔松解亦未带来可测鼻中隔位置改善，支持较少侵入手方案及按上颌畸形严重度个体化治疗。关于扩弓器类型，文献一致显示两类装置均促进充分扩弓，但骨支持式倾向于更大骨性参与、牙倾斜减少及力在鼻上颌复合体更均匀分布；牙支持式有更大牙槽突成分及牙槽突更高应力集中。尽管存在生物力学差异，本样本中两类扩弓器均未与鼻中隔位置显著变化相关，观察变化数值小且统计不显著；这与骨支持式和骨锚定装置扩弓后鼻中隔稳定报道一致，尤其与da Rosa et al.在两种不同设计骨锚定扩弓器（预制和定制）组中观察到可比且不显著鼻中隔移位一致。数据提示锚定系统和扩弓器设计虽决定骨性与牙槽突扩张成分分布，但不决定成人术后鼻中隔位置。儿童青少年正畸扩弓更常报告鼻中隔形态效应，快速上颌扩弓后鼻中隔偏曲程度降低，归因于鼻中隔仍生长且可改建阶段释放鼻中隔与上颌嵴附着；但鼻中隔生长在16—18岁逐渐停止，该成熟因素可能解释本成人样本无显著变化，成人对扩弓力预期有更大结构刚性，与锚定类型无关。变化幅度方面，两组鼻腔高度和鼻中隔轮廓平均变化不超过0.35 mm，NSD比值平均变化不超过0.011，处于或小于采集协议空间分辨率（体素0.38×0.38×0.43 mm；层厚0.5 mm），应解释为测量误差范围而非可检测解剖变化；亦小于Seidita et al.描述SARME后预期0.4—1.2 mm及da Rosa et al.报告线性鼻中隔偏曲平均增加0.3—0.4 mm。两组两时点平均NSD比值保持1.020—1.040，处于该方法解释为无相关偏曲范围。临床意义方面，在有意省略翼腭分离和鼻中隔松解方案下鼻中隔位置稳定，常规鼻中隔离断仅因鼻中隔位置理由似乎不充分，避免该操作可免除术中及术后出血和鼻黏膜回缩风险；扩弓器类型不影响鼻中隔行为，装置选择可由腭解剖与骨量、预期骨性与牙槽突扩张比、所需扩弓量、患者舒适度和成本等其他临床标准指导。局限包括样本量和术后随访期可能限制细微或晚期鼻中隔形态变化检测；分析仅基于回顾性断层资料；未行先验样本量计算，样本由研究期可及合格病例数决定，两组样本量不等，研究未设计用于检测装置间小差异；缺乏功能结局指标如鼻阻力计、声反射鼻测量、内镜评估或经验证症状问卷，无法直接推断鼻呼吸，6个月随访不能评估鼻中隔晚期改建；未来需更大样本、更长随访并将三维分析与功能呼吸评估整合。
研究结论部分翻译：SARME未促使鼻中隔偏曲或鼻腔高度发生统计学显著变化。所用扩弓器类型（牙支持式或骨支持式）不影响评估结局，观察到的改变极小且幅度低于临床可感知阈值。从临床角度看，尽管研究设计存在固有局限，结果提示手术技术和扩弓器类型的选择应基于个体患者评估，因为其对鼻中隔影响未见显著差异。
