经直接前入路（DAA）行保留股骨柄的部分二期翻修治疗慢性假体周围关节感染（PJI）：三例病例报告与文献综述

《Journal of Clinical Orthopaedics and Trauma》：Managing Periprosthetic Joint Infection through the Direct Anterior Approach: Partial Two-Stage Exchange with Femoral Stem Retention

　　

摘要：假体周围关节感染（periprosthetic joint infection, PJI）仍是全髋关节置换术（total hip arthroplasty, THA）的灾难性并发症，而在股骨柄固定良好的情况下发生慢性PJI尤其具有挑战性，因为取出已骨整合的股骨柄会带来显著的并发症负担。保留股骨柄的部分二期翻修（partial two-stage exchange, P2-SE），即取出髋臼组件并更换为抗生素骨水泥功能间隔物（antibiotic-cement functional spacer），同时保留并清创固定良好的股骨柄，已成为完全一期或二期翻修的替代方案。直接前入路（direct anterior approach, DAA）虽已广泛应用于初次THA，但很少被描述用于PJI管理。本文报告3例完全经原前间隔行P2-SE治疗的慢性PJI病例，并对已发表的P2-SE结局进行综合综述。3例患者中2例实现感染控制，末次随访时无疼痛并可行走，置入抗生素骨水泥髋臼构建（antibiotic-loaded cemented acetabular construct；1例为聚乙烯内衬配伍模块化陶瓷头，另1例为双动构建），且无需二期再植入；第3例患者在停止口服抑制后出现复发性感染，随后转为正式二期翻修。附带的文献综述显示，在以Ⅳ级证据系列为主的研究中，感染根除率约为81%～100%，所报告结局与完全二期翻修相当。对于经仔细选择且股骨柄固定良好的患者，经DAA行P2-SE似乎是合理选择，但仍需进一步前瞻性比较研究。

研究背景与问题：全髋关节置换术（total hip arthroplasty, THA；以人工髋关节替代病变髋关节）仍是现代骨科最成功的手术之一，但假体周围关节感染（periprosthetic joint infection, PJI；人工关节置换后发生于假体周围的感染）仍是灾难性并发症，初次THA后约1%～2%发生。PJI处理取决于感染慢性程度、假体稳定性和病原体类型。急性感染通常指指数关节置换后6周内，可行清创、抗生素及假体保留（debridement, antibiotics, and implant retention, DAIR）±模块化组件更换；慢性感染传统需完全一期翻修（one-stage exchange, 1-SE；同一手术中取出全部组件并再植入最终翻修THA）或二期翻修（two-stage exchange, 2-SE；完全取出全部假体、临时置入抗生素骨水泥间隔物，随后二期重建），根除率83%～95%。但取出固定良好的股骨组件技术挑战大，常需扩大转子截骨（extended trochanteric osteotomy），可导致显著骨丢失和假体周围骨折。部分二期翻修（partial two-stage exchange, P2-SE；保留并清创骨整合股骨柄，取出髋臼组件、模块化内衬和球头，替换为抗生素骨水泥功能间隔物）作为替代受到关注。该构建可让患者立即负重行走、通过髋关节维持腿长和肌张力，并避免取柄相关股骨破坏和骨丢失。间隔物构建在选定患者中可作为确定性重建，但长期保留有髋臼骨丢失和间隔物脱位风险；若疼痛、松动或功能下降，可二期再植入髋臼组件和轴承。直接前入路（direct anterior approach, DAA；经肌肉间隙显露髋关节的前侧入路）虽广泛用于初次THA，却很少用于PJI管理。本文目的为描述资深作者经DAA行P2-SE治疗慢性PJI的经验和技术，并综述P2-SE已发表数据、与真正2-SE比较；这些病例是首批描述经DAA行P2-SE治疗慢性PJI的病例报告。研究人员开展3例病例系列和文献综述，得出：2例感染控制、无痛行走且无需二期；1例停口服抑制后复发转正式二期；文献根除率约81%～100%，与完全2-SE相当；经DAA行P2-SE对经仔细选择、股骨柄固定良好者似为合理选择，但需前瞻性比较研究。其意义在于同时保留骨与软组织、可能促进恢复并降低翻修后脱位。

关键技术方法：3例均来自资深作者临床实践，且均为其经DAA初次THA后发生慢性PJI。经原前间隔行P2-SE：术中直接评估股骨柄固定，保留并清创；取出髋臼杯、内衬和股骨头，彻底滑膜切除和软组织清创；以高剂量抗生素骨水泥将聚乙烯内衬或单块双动髋臼壳固定于髋臼，匹配陶瓷头或双动头置于保留股骨柄锥部。术后按感染科会诊行静脉抗生素及口服抑制。文献部分经PubMed/MEDLINE检索（建库至2026年7月），纳入英文临床系列、比较研究、系统综述和meta分析，并筛查参考文献。

研究结果：
Case 1: P2-SE through the DAA for Late Chronic C. acnes PJI。通过1例77岁男性DAA THA后11个月无痛红斑、白细胞计数10.6、C反应蛋白5.7、红细胞沉降率40 mm/h，MRI示积液和髋臼T2水肿；穿刺培养阴，浅表清创引流后引流；重复穿刺73 cells/μL、20%中性粒，未达2018年MSIS（Musculoskeletal Infection Society）确定的PJI阈值，延长培养1 CFU（菌落形成单位）C. acnes；术中股骨柄固定牢固，研究人员保留柄并原前间隔行P2-SE，取出杯/衬/头，高剂量抗生素骨水泥固定40+4聚乙烯内衬，Delta TS 40陶瓷头；术后6周静脉万古霉素+头孢曲松，口服抑制至2年。结论：末次无痛、伤口愈合、无复发，未行二期。
Case 2: P2-SE through the DAA for Late Chronic Group B Streptococcal PJI。通过1例71岁男性2023年DAA THA后2025年无痛红斑、影像示假体固定良好，行P2-SE，取出杯衬头、保留柄并清创，以SERF cemented monoblock dual-mobility shell（DePuy Synthes BiMentum）高剂量抗生素骨水泥固定，双动头置于保留柄；超声裂解培养2 CFU/10 mL β溶血B族链球菌（S. agalactiae）；术后6周静脉头孢曲松+1年口服阿莫西林。结论：1年无痛、愈合、无复发，作为确定性重建，不计划二期。
Case 3: P2-SE through the DAA for Late, Chronic Proteus mirabilis PJI with Recurrence After Suppression Discontinuation。通过1例70岁女性左DAA THA后6个月窦道、红细胞沉降率23 mm/h、C反应蛋白71 mg/L，窦道造影通关节，浅培养混合皮肤菌；行P2-SE，以53 mm单块双动壳+匹配28×53 mm双动构建、40 g Palacos R+G+万古霉素1 g+妥布霉素1.2 g固定；术后超声培养100 CFU Proteus mirabilis；6周静脉头孢曲松2 g q24h+口服阿莫西林克拉维酸875/125 mg bid计划2年。约2年无症状后停药，6周后疼痛，骨水泥-骨界面透亮线，C反应蛋白221.8 mg/L，穿刺47,684 cells/μL、87%中性粒，培养同菌同敏；2年6周全部取出包括原柄，原前间隔置功能活动间隔物，抗生素骨水泥含庆大霉素3 g+妥布霉素4.8 g；术中液体组织培养阴，超声<20 CFU P. mirabilis；计划6～8周静脉头孢曲松、8周再植入。结论：初始控制并维持2年，但停抑制后复发，需全取出转正式二期；强调抑制疗程个体化。

讨论部分总结：讨论通过PubMed/MEDLINE检索（建库至2026年7月）汇总P2-SE证据。多个系列和系统综述显示感染根除率约81%～100%；汇总224髋中200髋（90.1%）根除，Harris髋关节评分（Harris Hip Score, HHS）由50.0升至83.4；系统综述/meta分析报告根除率88%～90.9%，柄保留成功90.4%高于髋臼保留80.0%；Lamo-Espinosa等239例根除率88%（95% CI 84～92%；I²=0%），再手术12%、死亡率8%、假体稳定89%、HHS提高37.8分。与完全2-SE比较，Crawford等41髋81% vs 156/189髋83%（P=0.69）；Mu等226例部分翻修61 vs 完全165，感染根除77.0% vs 80.0%（P=0.629），手术时间更短（137.3 vs 169.1 min，P<0.001）。2025国际肌肉骨骼感染共识会议以72.6%同意1.5期翻修（1.5-stage exchange, 1.5-SE）不劣于2-SE，禁忌包括大量股骨骨丢失和复发性不稳。DAA用于PJI的已发表数据有限：Thaler等经DAA行完全2-SE 49髋根除83.7%，WOMAC（The Western Ontario and McMaster Universities Arthritis Index）由46.1改善至80.4；Deijkers等经DAA行DAIR治疗急性PJI四年成功率82%；尚无经DAA行P2-SE研究。局限性为3例单术者、无验证性患者报告结局指标（patient-reported outcome measures, PROMs），文献多为Ⅳ级证据。

研究结论翻译：对于经仔细选择的慢性PJI患者，P2-SE似乎是经典1-SE或2-SE的合理替代方案，尽管本报告仅限3例且支持证据仍以Ⅳ级质量为主。P2-SE技术可能最适合低毒力、抗生素敏感微生物。因此，应尽可能在翻修手术前先确立正确细菌诊断，并对革兰阴性或耐药革兰阳性菌感染倾向于完全取出假体并采用2-SE。对于股骨假体固定良好且原本难以取出的慢性PJI患者，P2-SE技术可能最适用。尽管DAA在PJI治疗中的证据仍有限，本组病例支持将P2-SE与DAA结合，以强调在这类挑战性病例中除骨保留外肌肉保留的作用；原则上，这可能促进患者恢复、降低翻修后脱位率，从而改善围手术期体验，尤其当初次手术采用DAA时。未来需要研究以更好评估DAA用于P2-SE翻修的潜在功能获益。