慢性阻塞性肺疾病（COPD）治疗经济评价中患者知情价值要素（PIVEs）与价值花要素（VFEs）的纳入及经济结局关联：一项靶向综述

《PharmacoEconomics》：Patient-Centered Value Elements in the Economic Evaluation of Chronic Obstructive Pulmonary Disease (COPD): A Targeted Review of Cost-Effectiveness Analyses

　　

目的
研究人员旨在评估慢性阻塞性肺疾病（COPD）治疗的经济评价在多大程度上纳入了患者知情价值要素（PIVEs）和价值花要素（VFEs），并检验其与经济结局的关联。

方法
通过对PubMed、Embase和Tufts成本-效果分析注册库（Tufts CEA Registry）的靶向检索，识别发表于2018年至2026年之间的COPD药物和非药物治疗的全文经济评价。研究人员审查研究是否纳入PIVEs和VFEs。采用Wilcoxon秩和检验（Wilcoxon rank-sum tests）和探索性线性回归分析检验PIVEs、VFEs与经济结局之间的关联。

结果
在58项研究中，57项为成本-效果分析或成本-效用分析，其中49项从医疗卫生系统视角开展（n = 49）。身体耐力在所有研究中均被纳入；其他PIVEs，包括副作用（n = 17）、照护可及性（n = 17）、获益与风险说明（n = 13）、新治疗选择（n = 11）和支付意愿（n = 5），纳入较少。在VFEs中，质量调整生命年（QALYs）（n = 55）和净成本（n = 57）占主导；改善依从性因素（n = 18）、生产力（n = 14）、不确定性降低（n = 3）和疾病严重程度（n = 1）的纳入不一致。仅1项研究报告了直接患者参与。探索性分析未发现PIVEs或VFEs的纳入与经济结局之间存在一致性关联。

结论
COPD治疗的经济评价主要依赖净成本和QALYs，对更广泛PIVEs或VFEs的纳入有限，患者参与罕见。更广泛价值要素对经济结局的影响仍不确定。未来研究应评估纳入情境相关PIVEs和VFEs所面临的挑战及其对经济评价和医疗卫生决策的影响。

1 引言（Introduction）
该综述指出，经济评价在价值评估（VA）/卫生技术评估（HTA）中用于报销与覆盖决策，成本-效果分析（CEA）是主流方法，但传统框架主要关注临床结局（如质量调整生命年（QALYs））和直接医疗成本，可能未充分捕捉患者重视的结局、权衡与负担。患者中心价值评估（PCVA）试图纳入患者体验、偏好和更广泛价值要素，但存在定义、测量、重复计数、规范性和异质性争议。COPD治疗常涉及症状负担、便利性、依从性和生活质量权衡，适合作为应用场景。研究目的为评估已发表COPD治疗经济评价纳入患者知情价值要素（PIVEs）和价值花要素（VFEs）的程度，并检验其与增量成本（Δ Cost）、增量QALYs（ΔQALYs）和增量成本-效果比（ICERs）的关联。

2 方法（Methods）
采用靶向综述检索PubMed、Embase和Tufts CEA Registry，初检2018年1月至2023年7月全文，后更新至2026年7月，以2018年价值花框架为起点，按PRISMA 2020流程报告。

2.1 研究选择（Study Selection）
纳入COPD药物和非药物治疗的全文同行评议经济评价，包括成本-效用分析、CEA、成本-效益分析和成本最小化分析等；排除仅筛查、症状管理、戒烟、方案、疾病负担、非比较成本分析、无经济评价的临床试验报告、系统综述/meta分析、2018年前和非英文研究。

2.2 筛选与数据提取（Screening and Data Extraction）
Covidence去重后四人团队双人筛题摘，全文一人提取并由其他成员复核，分歧协商解决。采用演绎编码和预定义操作定义，将报告的结果、成本、模型特征等映射到PIVE/VFE；直接测量不可用时用代理测量；纳入经济评价编码“Yes”，仅叙述或未识别编码“No”。第二阶段12项研究评估评分者间信度，PIVE和VFE分类的Cohen’s kappa分别为0.53和0.84，合并0.71。PIVEs来自既往患者参与混合方法研究，包括副作用、支付意愿、照护可及性、新治疗选择、获益与风险说明和身体耐力；VFEs包括传统QALYs和净成本及更广泛要素。还提取Δ Cost、ΔQALYs、ICERs（调整至当前美元）、资助来源和质量评估（1–7分）。

2.3 数据分析（Data Analysis）
采用描述性统计、Wilcoxon秩和检验和探索性线性回归；Δ Cost和ICER取绝对值后对数转换，排除极端值；多ICER分别分析；模型含未调整、仅协变量和协变量调整，协变量为资助来源、分析视角和研究质量。

3 结果（Results）
3.1 检索结果（Search Results）
检索识别839篇COPD全文经济评价，采用PRISMA 2020流程筛选。

3.2 纳入研究特征（Characteristics of the Retained Studies）
最终58项研究，57项CEA/成本-效用分析和1项成本-效益分析；地区包括UK、Spain、Canada、China、Australia、USA等，仅4项来自USA；最常见干预为长效毒蕈碱拮抗剂/长效β₂-受体激动剂（LAMA/LABA）（n=14）和LAMA/LABA/吸入性糖皮质激素（ICS）（n=14）；最常见模型为Markov/半Markov（n=21），其次为随机对照试验（RCT）伴随经济评价（n=15）；49项采用医疗卫生系统视角，54项进行敏感性、情景或亚组分析。33项质量评估子集中，全部充分报告方法与结果；成本、QALY和ICER报告n=30，不确定性n=29，时间范围和贴现率n=28；效用权重n=19，更广泛价值效应量化n=10，亚组分析n=8；总质量3–7分，多数4或5分（n=23），7项6或7分，3项3分。

3.3 COPD经济评价中的PIVEs
身体耐力全部58项纳入，常用EuroQol五维问卷（EQ-5D）、St George’s Respiratory Questionnaire（SGRQ）、COPD Assessment Test（CAT）等，通常通过效用估计、症状评分变化或急性加重相关结局纳入。副作用17项，方法包括管理不良事件成本（如肺炎）、相对风险/率比建模等；获益与风险说明13项，均为非药物干预，常操作化为咨询相关成本；照护可及性17项，主要通过交通成本或家庭康复等；支付意愿5项，操作化为自付费用或共付额；新治疗选择11项，主要通过治疗频率或给药方案差异影响成本；17项报告专家咨询，但仅1项报告直接患者参与，患者参与试验指导委员会并参与设计、材料、招募、解释和传播。

3.4 COPD经济评价中的VFEs
QALYs 55项、净成本57项；20项同时报告自然单位；3项未用QALY，分别以SpO₂目标时间比例、1年内无急性加重天数、每急性加重成本评价。更广泛VFEs中，改善依从性因素18项（常通过停药率），3项明确将未纳入依从性列为局限；生产力损失14项；不确定性降低3项（完美信息期望值）；疾病严重程度1项（比例短缺，按低0.1–0.4、中0.41–0.7、高0.71–1.0 QALYs损失对应EUR 20,000、50,000、80,000/QALY阈值）；无研究正式纳入公平性，2项定性讨论年龄、性别或疾病严重程度差异；保险价值、希望价值、真实选择价值、传染恐惧和科学溢出均未纳入。

3.5 研究子集的Wilcoxon秩和检验与回归分析
33项研究55个ICER初筛，排除1项极端ICER，最终32项54个ICER。1–2个PIVEs（n=21；$1813/QALY）与≥3个PIVEs（n=33；-$768/QALY）中位ICER无统计学差异（p=0.49）；Δ Cost（$463 vs -$225；p=0.46）和ΔQALYs（0.20 vs 0.14；p=0.26）亦然。1–2个VFEs（n=16）与≥3个VFEs（n=38）在ICERs（-$3792 vs $882/QALY；p=0.32）和ΔQALYs（0.14 vs 0.20；p=0.57）无显著差异，但Δ Costs（-$1217 vs $516；p=0.04）有显著差异。探索性回归未发现PIVE或VFE计数与ΔQALYs、Δ Cost或ICERs一致关联；例外为经质量调整的VFE模型中VFE计数与较低ln|ICER|相关（β=-1.03，p=0.022），较高质量评分与较高ln|ICER|相关（β=0.69，p=0.037），但未重复；资助来源、质量评分和分析视角无其他显著关联；样本小且异质，解释需谨慎。

4 讨论（Discussion）
总体显示COPD经济评价仍以QALYs和净成本为中心，更广泛价值要素纳入不一致且常通过效用、成本或模型假设间接操作化。

4.1 COPD经济评价中的PIVEs
身体耐力最一致，因临床终点和患者报告量表常规收集；生活体验类PIVEs少，反映测量和整合困难；副作用成本替换为实际索赔成本可平均改变ICER $42,656/QALY并近半数改变结论；支付意愿、可及性、简化方案和风险沟通通过常规模型未捕捉路径影响价值；遗漏可能限制经济评价反映患者重视维度。

4.2 COPD经济评价中的VFEs
QALYs和净成本普遍，因方法熟悉和HTA实践约束；QALY争议包括低估慢性病患者健康获益和公平性，但支持者指出系统歧视证据有限，QALY仍是主要HTA参考标准。依从性和生产力纳入不一致；不纳入依从性可能漏掉真实世界健康收益和成本节省；生产力和照护者负担多出现在社会视角，医疗系统视角可能低估社会收益；希望价值、保险价值、疾病严重程度权重等缺席反映方法和规范争议；ICER、NICE和Canada’s Drug Agency等建议通过审议或严重程度修饰因子定性处理，HEMA Group要求更广泛要素具备HTA相关性、跨干预可测量性和与机会成本原则一致性。

4.3 PIVEs/VFEs纳入与经济结局的关联
亚组和回归无一致证据表明PIVE/VFE计数与ΔQALYs、Δ Cost或ICERs相关；不能解释为更广泛价值要素无关，可能因纳入有限且不一致、干预异质、方法差异和样本小；三项以上VFE成本更高及质量调整模型低ICER关联未在其他结局或模型重复；资助来源与经济结局无显著关联，无系统偏倚证据，但既往文献提示需研究更广泛价值要素和药企资助对VA的影响。

4.4 未来方法学研究方向
三优先：方法学发展以更严格一致操作化PIVEs/VFEs，不主张全部纳入模型，有些适合审议；可用动态追踪变量和患者水平模拟建模不良事件、人力资本和摩擦成本法估计生产力损失、比例短缺法操作化疾病严重程度；评估替代VA框架，如离散选择实验（DCE）量化患者偏好和治疗权衡，分布成本-效果分析、增强CEA、广义CEA和多准则分析扩展传统CEA；直接患者与公众参与几乎缺失，结构化参与可引出常规模型未捕捉结局，ICER患者参与项目显示可行性；未来应检验利益相关者参与和协商公共讨论是否改善更广泛价值要素识别与操作化。

5 局限性（Limitations）
仅纳入2018年后同行评议英文研究，可能排除早期工作、非英文、灰色文献和HTA报告；HTA审议中定性纳入可能更常见；可能存在发表偏倚；排除筛查、症状管理和戒烟可能缩窄价值要素范围；价值要素操作化差异大，常依赖代理测量和编码规则，可能未完全反映概念定义；初始提取未评估评分者间信度，第二阶段评估；PIVE分类一致率低于VFE，反映解释复杂性；仅限六个优先PIVEs，可能遗漏维持社会活动等其他患者中心价值域；探索分析样本小且异质，统计效能有限，无法确定更广泛价值要素是否影响经济结局或HTA决策。

6 结论（Conclusions）
COPD治疗经济评价仍主要依赖净成本和QALYs，更广泛PIVEs和VFEs纳入不一致，直接患者参与少；其对经济结局影响不确定；未来应识别将患者和决策者相关价值要素纳入经济评价的障碍，并评估其是否影响价值估计、HTA审议和COPD医疗决策。