12个月真实世界数字化生活方式干预中身体活动对健康相关生活质量的直接与体重介导效应：纵向中介分析

《Quality of Life Research》：Disentangling direct and weight-mediated effects of physical activity on health-related quality of life in a 12-month real-world digital lifestyle intervention

　　

目的：探讨参与12个月数字化生活方式项目是否与身体活动增加相关，以及身体活动是否独立于体重减轻与健康相关生活质量（HRQoL）相关。方法：研究人员使用自报体重和身高计算体质指数（BMI）。身体活动（任务代谢当量小时/日，MET-h/day）在基线及3、6、9、12个月采用网络问卷评估。HRQoL在基线、6、12个月采用RAND-36评估，得到8个领域以及生理成分评分和心理成分评分。研究人员采用纵向混合效应模型和中介分析，检验身体活动、BMI与HRQoL随时间变化的关联。结果：在1732名个体中（82.9%为女性，中位年龄52岁，BMI 39.0 kg/m²），估计边际平均身体活动从2.16增至3.06 MET-h/day（p < 0.001）。个体内高于平常水平的身体活动时期与较低BMI相关（B = ?0.032，95% CI ?0.053至?0.012）。较高身体活动也与大多数HRQoL维度评分较好相关，包括生理成分评分和心理成分评分。经BMI的间接关联主要限于生理领域，而直接关联占主导：与生理功能的总体关联中84.9%以及与躯体疼痛的总体关联中88.0%归因于直接通路。结论：参与数字化生活方式项目与身体活动增加相关，身体活动与较好HRQoL相关且在很大程度上独立于体重变化，尽管随访不完整且各单项关联的幅度不大。身体活动值得作为与体重管理并列的治疗目标予以关注。试验注册：该试验在clinicaltrials.gov注册（临床试验标识符NCT04019249）。注册日期为2019年7月12日。回顾性注册。

一、研究背景与目的
肥胖与发病率、死亡率升高及健康相关生活质量（HRQoL，反映健康状态对生理、心理和社会福祉的感知影响）降低相关。肥胖管理中，生活方式调整仍是核心，身体活动是影响生理健康和感知福祉的关键行为目标。身体活动可能通过功能能力、情绪和症状负担等机制改善HRQoL，且部分独立于体重减轻；体重减轻也可能通过机械负担、生理功能和代谢健康改善HRQoL，通常生理领域比心理领域更明显。然而，HRQoL改善究竟主要来自身体活动还是体重减轻并不清楚。数字健康干预可规模化支持生活方式改变，但其促进身体活动的证据不一，身体活动变化如何转化为HRQoL获益、是否主要由身体活动或体重减轻驱动，仍缺乏证据。基于12个月数字化健康体重辅导（Healthy Weight Coaching，HWC）项目，研究人员构建概念框架：身体活动通过直接通路及经体重减轻的间接通路影响HRQoL，将身体活动作为主要暴露、体质指数（BMI，体重kg/身高m²）作为潜在中介、HRQoL作为结局，开展纵向中介分析。

二、研究开展、结论与意义
研究人员利用HWC项目的真实世界数据，检验参与项目是否与身体活动增加相关、身体活动增加是否与较低BMI相关，并重点评估HRQoL变化主要由身体活动还是体重减轻驱动。研究得出，参与项目与身体活动增加相关；个体内高于平常的身体活动与较低BMI及更好HRQoL相关，且HRQoL关联以直接效应为主，BMI中介作用主要局限于生理领域且贡献较小。其意义在于，在真实世界数字生活方式干预中同时区分身体活动的直接效应与体重介导效应，提示身体活动应作为与体重管理并列的治疗目标，并提示支持持续参与是实现获益的前提。

三、主要关键技术方法
研究基于HWC 12个月数字化生活方式项目，样本为2016年10月至2020年9月纳入、完成2周试用并知情同意的成人（BMI≥25 kg/m²），年龄和性别来自芬兰国家登记。采用自报体重、身高计算BMI；网络问卷评估休闲身体活动的强度、单次时长和频率并换算为MET-h/day，在基线及3、6、9、12个月评估；RAND-36（一种通用HRQoL量表）在基线、6、12个月评估HRQoL。采用纵向线性混合效应模型，分解个体间与个体内成分；采用线性混合效应中介分析，以Monte Carlo模拟（5000次）估计间接效应95%CI；模型调整年龄、性别和时间。

四、研究结果
研究人群（Population）：2157人入组，排除182名使用其他减重方法和243名无基线身体活动数据者，纳入1732人（80.3%）；82.9%为女性，中位年龄52岁，中位BMI 39.0 kg/m²，98.2%为肥胖。与纳入者相比，排除者更重；与无随访HRQoL数据者相比，有6和12个月HRQoL数据者更多为女性、年龄较大、基线体重和BMI较低、基线身体活动较高，基线生理功能、生理健康角色限制和生理成分评分相似，而一般健康、活力、心理健康和心理成分评分略高。该部分通过描述性统计和组间比较得出样本特征及随访选择差异。
项目期间身体活动（Physical activity across the program）：线性混合模型显示总身体活动显著增加，估计边际均值从基线2.16（95%CI 2.04–2.27）升至12个月3.06（2.80–3.32）MET-h/day，3、6、9个月分别为2.71、2.65、2.78 MET-h/day（F[4, 554.9] = 26.6，p < 0.001）。
身体活动与BMI的关联（Associations between physical activity and BMI）：线性混合模型显示，个体间较高平均身体活动与较低BMI相关（B = ?0.652，95%CI ?0.779至?0.526，p < 0.001）；个体内高于平常身体活动时期BMI较低（B = ?0.032，95%CI ?0.053至?0.012，p = 0.002）。频率、单次时长和强度均与较低BMI相关，但仅频率存在显著个体内模式；三者同时分析时，个体间平均频率和单次时长仍独立相关，强度关联不再显著，个体内仅频率仍与BMI相关。
身体活动与HRQoL的纵向关联及体重中介（Longitudinal association between physical activity and HRQoL, mediation via weight loss）：中介分析显示，个体内较高身体活动与较低BMI相关（a路径）；较低BMI与生理功能、躯体疼痛、一般健康、活力、社会功能和生理成分评分有利变化相关（b路径），这些结局的间接效应显著（a×b路径）。身体活动总效应对生理功能、躯体疼痛、一般健康、活力、情感问题角色限制、心理健康及生理和心理成分评分显著（c路径）；直接效应同样对这些8项HRQoL结局显著（c′路径），表明身体活动增加与独立于体重减轻的广泛HRQoL改善相关。BMI介导贡献较小，例如生理功能总体关联的84.9%和躯体疼痛总体关联的88.0%归因于直接通路；对情感问题角色限制和心理成分评分，经BMI的间接路径方向相反，使直接通路占总体关联超过100%。

五、讨论部分总结与结论翻译
讨论指出，在超重或肥胖人群中，12个月真实世界数字生活方式干预与身体活动增加相关，个体内身体活动增加与几乎所有HRQoL领域改善独立相关，且以直接效应为主，体重减轻仅起次要中介作用并主要限于生理领域。BMI中介了身体活动与生理功能、躯体疼痛、一般健康、活力、社会功能和生理成分评分的关联，但中介比例小；心理成分评分未见中介。讨论强调，身体活动增加约0.9 MET-h/day，相当于约15分钟额外中等强度活动（如快走）；按模型估计，BMI约低0.03单位，HRQoL领域评分约增加1分，生理和心理成分评分约增加0.2–0.4分，经BMI仅约0.1分和0.05分。该幅度低于个体层面常规最小重要差异，临床相关性更多在于直接通路跨领域的一致性和群体层面 modest 变化的潜在影响。个体间比较中，平均活动相差四分位间距者BMI约差1.7单位，但更易受混杂影响。频率是唯一在个体内与BMI相关的身体活动成分，原文认为在真实世界超重且常伴合并症人群中，增加低强度活动频率可能更可行且更有影响。讨论还指出数字干预促进身体活动的证据不一，高脱落限制对“实际实施效果”的推断，随访缺失主要反映问卷无应答而非退出干预；优势为大型全国真实世界样本及纵向中介框架，局限包括男性代表性不足、自报数据、RAND-36完成率随时间下降（12个月随访HRQoL数据仅19%）、观察性设计不能作确定性因果推断，以及数据收集于2016—2020年带来的外部效度考虑。
结论翻译：参与HWC项目——一种12个月多模式在线生活方式干预——与报告的身体活动增加相关。然而，12个月时仅少数参与者有随访问卷数据。高于平常水平的身体活动时期始终与较低BMI和更好HRQoL相关。与HRQoL的关联在很大程度上独立于BMI，并在生理和心理成分中均可见。BMI部分中介了与生理HRQoL领域的关联，但身体活动与HRQoL的关联以直接效应为主。各单项关联的幅度仍然不大。在实践中，身体活动值得在数字生活方式照护中作为与体重管理并列的治疗目标予以关注，而支持持续参与是实现其获益的前提。