随机化一般人群面板中EQ-5D-3L与EQ-5D-5L描述系统头对头比较的施测顺序效应：英国Understanding Society Innovation Panel证据

《Quality of Life Research》：Administration-order effects in head-to-head comparisons of the EQ-5D-3L and EQ-5D-5L descriptive systems: evidence from a randomised general-population panel in Great Britain

　　

目的：EQ-5D-3L与EQ-5D-5L常在同一问卷内进行比较，但回答其中一个版本可能影响对另一个版本的回答。研究人员随机化施测顺序，以估计在暴露于另一版本之前的描述系统属性，并量化顺序效应。方法：在Understanding Society Innovation Panel第11波中，受访者被随机分配到EQ-5D-5L先答组（n=952）、EQ-5D-3L先答组（n=961）或问卷后位仅EQ-5D-5L组（n=983）。结局包括全健康天花板（full-health ceiling，报告EQ-5D剖面11111即全健康者的比例）、响应分布和Shannon信息量（Shannon informativity，以响应在各水平上的分散程度衡量）。结果：当每个版本均在问卷前位回答时，EQ-5D-3L的全健康天花板为52.1%，EQ-5D-5L为35.4%（差16.7个百分点，95%置信区间（CI）12.2至21.3），且EQ-5D-5L在每个维度上信息量更高。在没有先前EQ-5D-3L暴露的情况下将EQ-5D-5L移至后位，其天花板变化2.5个百分点（95% CI -2.0至7.0）；而在同一位置先前暴露于EQ-5D-3L使其升高12.8个百分点（8.2至17.4）。在访员在场的访谈（interviewer-present interviews）中，无先前EQ-5D-3L时EQ-5D-5L天花板为34.5%，在未注意到重复回答时于EQ-5D-3L之后为43.0%，在注意到重复者中为53.2%。结论：EQ-5D-5L的顺序效应主要源于先前EQ-5D-3L暴露而非问卷位置，并在注意到重复的受访者中更强，与响应污染（response contamination，回答一个版本改变对另一版本的响应过程）一致。在同一问卷内比较工具的研究应随机化并报告施测顺序。

研究背景与问题：EQ-5D是广泛使用的通用偏好健康相关生活质量（HRQoL）测量工具，成人版由五个维度及EQ VAS组成。原始EQ-5D-3L每维分“无问题、部分问题、极端问题”三级，存在明显全健康天花板，限制对轻中度健康问题的敏感性；EQ-5D-5L每维增加两个中间水平，旨在提高描述丰富性和区分力。既有大量头对头研究比较两者可行性、天花板、信息量、响应重分布及逻辑一致性，通常认为EQ-5D-5L降低天花板并提高信息量。问题在于：个体内设计假设完成一个版本不影响另一个版本，但Hernández-Alava和Pudney的随机实验已显示EQ-5D-3L与EQ-5D-5L的施测顺序和时间会显著改变回答，尤其Pain & discomfort维度。若忽略施测顺序，描述系统比较可能误估天花板、信息量等属性；而版本间天花板差又被用于支持采用EQ-5D-5L及预判工具切换时效用变化。因此，该研究利用Understanding Society Innovation Panel的随机顺序实验，估计未受污染的前位描述属性、量化忽略顺序的偏倚、分离问卷位置与先前暴露，并检验污染是否随受访者觉察重复回答而增强。

研究概述与意义：研究人员在概率性一般人群家庭面板中开展随机化实验，比较EQ-5D-3L与EQ-5D-5L描述系统。结论是EQ-5D-5L的顺序效应主要来自先前EQ-5D-3L暴露而非问卷位置，且在觉察重复者中更强，符合响应污染。意义在于提醒头对头研究应随机化或平衡施测顺序并明确报告，否则固定顺序个体内比较可能衰减版本间差异。

关键技术方法：数据来自Understanding Society Innovation Panel第11波（UK Household Longitudinal Study组成部分），2018年6—9月，16岁及以上成人，家庭层面随机分为EQ-5D-5L先答、EQ-5D-3L先答、后位仅EQ-5D-5L三组；问卷设前位与后位。分析五个维度及EQ-5D剖面，不计算EQ VAS和效用值。指标含可行性、全健康天花板、Shannon指数H′=?Σp_iln(p_i)与均匀度J′=H′/ln(L)、不同剖面数、重分布、逻辑不一致及水平总和评分（level sum score，五维水平未加权总分，越高健康越差）。前位比较为独立组间比较，配对分析用McNemar检验，顺序对比为随机组间对比，觉察分析限访员在场并调整年龄、性别和长期疾病。

研究结果：
样本特征与响应完整性：2,990份第11波记录中，952、961、983人分别进入三组，94份代理访谈未随机且无EQ-5D数据。随机组在年龄、性别、长期疾病上均衡；经济活动、地区、自评健康有名义差异。前位完整五维剖面EQ-5D-5L为881人、EQ-5D-3L为884人；首个EQ-5D工具完成率组间无显著差异，但调整后仅EQ-5D-5L组与不完整响应相关（OR 1.49，95% CI 1.03至2.17）。
EQ-5D-3L与EQ-5D-5L的前位比较：两版本可行性均约92.5%；EQ-5D-5L全健康天花板35.4%，EQ-5D-3L为52.1%，差16.7个百分点（95% CI 12.2至21.3）。EQ-5D-5L在全部亚组天花板更低，且每维报告更多问题。
信息量与观测到的EQ-5D剖面：EQ-5D-5L各维Shannon H′和J′均高于EQ-5D-3L；平均H′为0.84对0.50，平均J′为0.52对0.46；观测到146/3,125个EQ-5D-5L剖面、52/243个EQ-5D-3L剖面。
响应组合与逻辑一致性：同时回答两版本者中，EQ-5D-3L“无问题”多对应EQ-5D-5L水平1，中间类别分布于中间水平；按施测序列分层后，15种响应组合分布在五维均不同，Holm校正后四维仍不同（如Pain & discomfort χ2=91.8，p<0.001），置换检验相似。逻辑不一致少见，Holm校正后不随序列变化。
问卷位置与先前暴露的效应：EQ-5D-5L天花板在前位为35.4%，后位无先前EQ-5D-3L为37.9%，后位有先前EQ-5D-3L为50.7%。仅位置变化为2.5个百分点（95% CI -2.0至7.0，p=0.30）；同位置先前暴露增加12.8个百分点（8.2至17.4，p<0.001）；总顺序效应15.3个百分点。EQ-5D-3L天花板前位52.1%，在EQ-5D-5L之后后位46.8%，差?5.4个百分点（?10.1至?0.7，p=0.028）。水平总和评分呈相应变化。
顺序效应对响应分布与信息量的影响：Holm校正后，EQ-5D-3L三维（Self-care、Usual activities、Mobility）及EQ-5D-5L Pain & discomfort的响应分布随条件不同；EQ-5D-5L在EQ-5D-3L之后回答时五维H′均降低，EQ-5D-3L在EQ-5D-5L之后回答时三维H′升高；EQ-5D-5L不同剖面数由前位146、后位无暴露144降至有暴露113。
固定顺序的个体内比较：EQ-5D-3L先答者中，配对全健康天花板差1.3个百分点（95% CI ?0.4至2.9，McNemar p=0.17）；EQ-5D-5L先答者中差11.6个百分点（9.2至13.9）；二者均小于前位组间差16.7个百分点。
跨施测条件合并的效应：使用全部条件数据估计天花板差8.2个百分点（95% CI 5.2至11.2），为前位差的49%；仅合并两版本均回答的两组为6.5个百分点，为39%；两个后位EQ-5D-5L条件因天花板差12.8个百分点未合并。
对重复问题的觉察：EQ-5D-5L先答者39.2%、EQ-5D-3L先答者43.7%被访员记录觉察重复。限访员在场访谈，EQ-5D-5L天花板无先前暴露34.5%、未觉察重复43.0%、觉察重复53.2%；相对无暴露分别高8.5和18.7个百分点。调整年龄、性别、长期疾病后，觉察仍与天花板相关（调整OR 1.71，95% CI 1.08至2.69）；因觉察非随机，结果属假设生成性。

讨论总结：前位比较复现了既有差异：EQ-5D-5L天花板低16.7个百分点且各维信息量更高。主要贡献在于方法学：差异幅度强烈依赖施测顺序；三臂设计将问卷位置与先前暴露分离，EQ-5D-5L顺序效应主要归因于先前EQ-5D-3L暴露，位置本身仅2.5个百分点，而同位置暴露为12.8个百分点，且效应扩展至响应分布、信息量和剖面数。既往头对头研究对施测序列处理不一致，Buchholz等综述中固定顺序研究常先EQ-5D-5L，Janssen等因早期证据先EQ-5D-5L；该研究显示顺序效应因测量属性而异。模式符合携带效应或情境启动而非一般后位/疲劳效应，但机制不能由数据确定；觉察梯度提供非随机支持。固定顺序个体内比较会使两版本相互靠近并衰减差异，故应随机化/平衡并报告顺序。局限包括每版本前位样本不足1,000、面板受访者较投入、仅EQ-5D-5L组不完整响应、觉察观察非随机且仅访员在场、家庭层面随机未显式处理聚类、先答EQ-5D-3L者额外负担不可分。未来可将顺序效应转化为效用值影响，并用认知访谈、间隔/呈现/模式实验及网络样本验证。

研究结论翻译：在这项随机化一般人群实验中，施测顺序改变了对EQ-5D-3L和EQ-5D-5L的回答。对于EQ-5D-5L，在同一问卷位置先前暴露于EQ-5D-3L使全健康天花板增加12.8个百分点，而仅问卷位置使其变化2.5个百分点。固定顺序施测在任一顺序下均减弱版本间天花板差异。施测顺序还影响响应分布、信息量及不同EQ-5D剖面数量。因此，个体内头对头研究应随机化或平衡施测顺序，并报告所用顺序。