《Alimentary Pharmacology & Therapeutics》：Beyond Anticoagulant Exposure: Determinants of Mortality After Gastrointestinal Bleeding Across DOAC, Warfarin and Non-Anticoagulated Patients
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背景与目的：抗凝患者发生胃肠道出血（GIB）后的报告结局不一致，且与未抗凝患者的比较有限。研究人员评估抗凝状态是否与GIB后死亡独立相关，并识别死亡预测因素。方法：研究人员分析了25年间11,387例连续成人急性GIB患者（n=500例直接口服抗凝药[DOAC
背景与目的：抗凝患者发生胃肠道出血（GIB）后的报告结局不一致，且与未抗凝患者的比较有限。研究人员评估抗凝状态是否与GIB后死亡独立相关，并识别死亡预测因素。方法：研究人员分析了25年间11,387例连续成人急性GIB患者（n=500例直接口服抗凝药[DOAC]，n=353例华法林，n=10,534例未抗凝）。使用重叠加权（OW）逻辑回归模型分析30天和1年全因死亡率，并通过以色列国家人口登记处完成完整死亡随访。结果：抗凝患者年龄更大（DOAC中位年龄81.7岁，华法林75.1岁 vs. 未抗凝58.4岁），合并症更多，粗死亡率更高。重叠加权后，DOAC和华法林均与死亡率无显著关联（30天比值比[OR]：DOAC 1.61，95%置信区间[CI] 0.81–3.21；华法林1.30，95% CI 0.56–3.02；1年OR：0.90，95% CI 0.62–1.31和1.08，95% CI 0.69–1.69）。30天死亡与年龄、血流动力学休克（OR 4.25）和内科病房收治（OR 4.55）相关；1年死亡与年龄、肾衰竭、内科病房收治相关，并与男性呈负相关。幸存者出院时恢复抗凝者占37.8%。结论：DOAC或华法林均与GIB后30天或1年死亡率无显著关联，包括将出血严重程度和收治病房从结局模型中排除时。30天死亡与就诊时严重程度相关，而1年死亡与患者基础特征相关。恢复抗凝与死亡率或复发性出血再入院无显著关联。
研究背景：口服抗凝是心房颤动（AF）卒中预防、静脉血栓栓塞（VTE）治疗及机械心脏瓣膜患者血栓栓塞预防的基石。直接口服抗凝药（DOAC）因药代动力学可预测和固定剂量，已在许多适应证中大量替代华法林；华法林仍是机械心脏瓣膜的标准治疗。抗凝使用显著增加，尤其在老年人中，并快速向DOAC转变。出血仍是抗凝治疗的主要不良事件，近半数大出血起源于胃肠道（GI）。DOAC相对华法林是否增加胃肠道出血（GIB）风险仍有争议，且风险因药物和患者亚组而异，并随年龄增加。GIB后死亡证据亦矛盾：部分研究多变量调整后仍报告抗凝患者死亡更高，另一些提示恢复或继续抗凝死亡风险更低；全国性数据显示DOAC广泛使用时代GIB相关死亡下降。这些不一致可能反映对照选择、病例定义和分析方法差异，而非真实药理效应。因此，研究人员评估抗凝状态与GIB后死亡的独立关联，比较DOAC、华法林和未抗凝患者30天与1年死亡率，并识别独立死亡因素。
研究人员在耶路撒冷Hadassah Medical Center开展回顾性医院队列研究，纳入2000年1月至2025年12月连续成人急性GIB患者，按就诊时家庭用药分为DOAC、华法林和未抗凝三组，主要结局为30天和1年全因死亡，死亡随访连接以色列国家人口登记处。结论显示，经重叠加权（OW）并调整就诊出血严重程度后，DOAC或华法林均未与30天或1年死亡显著相关；30天死亡与就诊严重程度相关，1年死亡与基础患者特征相关；出院恢复抗凝与死亡或复发性GIB再入院无显著关联。其意义在于提示GIB后死亡决定因素超越抗凝暴露本身，临床应重视就诊时血流动力学和基础合并症，抗凝恢复决策需权衡血栓栓塞与再出血风险。
关键技术方法概括（不超过250字）：作者采用单中心回顾性连续队列，样本来源于耶路撒冷Hadassah Medical Center，纳入2000—2025年成人急性GIB患者，基于ICD-9-CM主诊断识别；按家庭用药分为DOAC、华法林和未抗凝；死亡结局通过以色列国家人口登记处完整随访；采用重叠加权逻辑回归比较30天和1年全因死亡，并用重叠加权Cox回归及Fine-Gray竞争风险模型分析出院抗凝恢复与死亡、复发性GIB再入院。
研究结果：
3.1 队列与基线特征（Cohort and Baseline Characteristics）：通过基线比较得出，共11,387例，DOAC 500例（4.4%）、华法林353例（3.1%）、未抗凝10,534例（92.5%）；抗凝患者更老、合并症负担更高，AF在DOAC和华法林组分别55.6%和56.4%，未抗凝组4.4%；华法林组机械瓣编码21.5%，DOAC组5.0%。
3.2 临床呈现与严重程度（Clinical Presentation and Severity）：通过就诊指标比较得出，抗凝患者出血更重，表现为presenting和nadir血红蛋白更低、血流动力学休克和输血比例更高；华法林可测INR者中39.2% INR>3.5、17.7%>5.0；INR>3.5者更低血红蛋白和更多输血，但30天死亡无显著差异；内镜止血率相似，抗凝者上内镜更晚。
3.3 粗死亡率（Crude Mortality）：通过未调整比较得出，DOAC 30天粗死亡9.8%高于未抗凝4.4%，华法林5.9%无显著差异；1年DOAC 26.2%、华法林22.7%均高于未抗凝12.9%，两抗凝组间无显著差异；上消化道GIB死亡高于下消化道。
3.4 调整后死亡与独立预测因素（Adjusted Mortality and Independent Predictors of Mortality）：通过OW逻辑回归得出，DOAC和华法林均与30天和1年死亡无显著关联；30天独立预测为年龄、休克（OR 4.25）和内科病房收治（OR 4.55）；1年独立预测为年龄、肾衰竭和内科病房收治（OR 1.78），男性与较低死亡相关（OR 0.66）；AF和高血压无显著关联。
3.5 敏感性分析（Sensitivity Analyses）：通过多项敏感性分析得出，DOAC和华法林在各分析中均未与30天或1年死亡显著相关；敏感性分析6中30天OR分别为DOAC 1.32、华法林1.51，含ICU入院时分别为0.96和1.37，均无显著。
3.6 收治病房（Admitting Ward）：通过病房比较得出，内科病房收治者粗死亡高于外科病房（30天11.9% vs. 1.4%；1年31.6% vs. 9.6%），内科患者更老、合并症更多、抗凝更多且休克更多。
3.7 出院时抗凝（Anticoagulation at Discharge）：通过出院处方及OW Cox分析得出，存活出院者中37.8%恢复抗凝；华法林恢复率高于DOAC（43.8% vs. 33.6%）；恢复抗凝与1年死亡（HR 0.86）或复发性GIB再入院（HR 1.00）无显著关联，30天及竞争风险分析结果相似。
讨论与结论：该25年连续GIB队列显示，抗凝患者粗死亡率更高；但经OW并调整就诊出血严重程度后，DOAC或华法林均未与30天或1年死亡显著相关。死亡相关因素随时间不同：30天死亡与年龄、就诊时血流动力学休克和内科病房收治相关；1年死亡与年龄、肾衰竭和内科病房收治相关，男性与较低1年死亡相关。该结果与部分真实世界研究及DOAC时代GIB相关死亡下降的人群数据一致；与未抗凝患者比较在既往研究中较少。内科病房关联可能反映病例组合而非院内照护差异。抗凝、出血严重程度与死亡的关系需谨慎解释，敏感性分析不能建立因果。就诊休克强关联30天死亡，提示优先识别和处理血流动力学不稳；华法林INR>3.5与更低血红蛋白和更多输血相关，抗凝强度需早期评估。数据不能确定GIB后是否或何时恢复抗凝，需平衡血栓栓塞与再出血风险；本队列恢复率仅38%，出院抗凝处方与1年复发性GIB再入院或死亡无显著关联。研究结论翻译为：在这大型真实世界急性GIB患者队列中，DOAC或华法林均与30天或1年死亡率无显著关联，包括将出血严重程度和收治病房从结局模型排除时；30天死亡与就诊时严重程度相关，而1年死亡与基础患者特征相关。
