儿童术前清流质禁食策略（<2 h vs ≥2 h）对肺误吸及呕吐风险的影响：随机与非随机研究的系统综述与Meta分析

《Anaesthesia》：Liberal vs. conventional pre-operative clear fluid fasting policies in children: a systematic review and meta-analysis of randomised and non-randomised studies

　　

引言：儿童术前清流质（clear fluid）禁食旨在降低肺误吸（pulmonary aspiration）风险。近期研究显示，较短清流质禁食时长具有安全性。然而，由于肺误吸罕见，自由（<2 h）与常规（≥2 h）清流质禁食策略下的发生率是否存在差异仍不确定。方法：研究人员开展系统综述和Meta分析（systematic review and meta-analysis），全面检索5个数据库。纳入年龄<18岁、接受全身麻醉（general anaesthesia）或镇静（sedation）进行手术或操作的患者研究。主要结局为肺误吸，次要结局为无肺误吸的呕吐（vomiting）。研究人员按禁食策略（<2 h vs ≥2 h）进行Meta分析以估计合并发生率。结果：共纳入33项研究，涉及580,197例患者。29项研究（579,737例患者）报告肺误吸。常规禁食策略下肺误吸合并发生率为0.03%（95%CI 0.01–0.09%），自由策略下为0.03%（95%CI 0.01–0.09%）。14项研究（475,399例患者）提供风险比（risk ratio, RR），显示两种策略间肺误吸无差异（RR 0.77，95%CI 0.40–1.47）。17项研究（344,653例患者）报告呕吐；常规策略下合并发生率为0.99%（95%CI 0.27–3.51%），自由策略下为0.76%（95%CI 0.18–3.14%）。两种结局的证据确定性（certainty of evidence）均极低。讨论：儿童肺误吸罕见，自由与常规清流质禁食策略下肺误吸和呕吐发生率相似。鉴于证据确定性极低，结果应谨慎解读。

引言

儿童术前清流质（clear fluid）禁食的主要目的在于降低麻醉及围术期肺误吸（pulmonary aspiration）和反流风险。传统策略要求术前清流质禁食至少2 h。然而，近期研究提示，过长禁食可能与不适、易激惹以及酮症和术中低血压等不良影响有关。观察性研究和随机对照试验（randomised controlled trials, RCTs）提示，缩短清流质禁食时长并未增加肺误吸发生率。但儿童麻醉期间肺误吸极为罕见，估计发生率为0.01–0.11%，现有研究统计效能不足，缩短禁食的真实安全性尚未最终确立。国际指南亦不一致：欧洲和加拿大相关学会建议清流质可允许至麻醉前1 h，而美国和日本指南仍支持2 h禁食。既往系统综述和Meta分析主要关注随机证据及较广泛的围术期结局；考虑到肺误吸的罕见性，纳入观察性和非随机研究对于风险评估十分必要。因此，研究人员开展本系统综述和Meta分析，整合随机与非随机研究设计，评价儿童术前较短清流质禁食策略的安全性，并假设自由（<2 h）与常规（≥2 h）清流质禁食策略下肺误吸发生率相似。

方法

本系统综述和Meta分析按照PRISMA声明实施。纳入标准为：年龄<18岁、接受全身麻醉或镇静进行手术或操作；描述术前清流质禁食策略；报告肺误吸或无肺误吸呕吐的发生率。检索时间范围为1995年1月至2025年9月，以反映当代儿科麻醉和气道管理实践，同时涵盖与当前禁食策略相关的现代文献。排除仅评估梗阻性胃肠道疾病（如幽门狭窄、肠梗阻）患者的研究、病例报告、综述文章以及非英文或非日文文献。研究人员检索PubMed、MEDLINE、CINAHL、Cochrane CENTRAL和Web of Science，并使用互联网搜索引擎进行补充手工检索。检索摘要导入EndNote 20去除重复后，由四名中的两名评价者独立筛选标题、摘要和全文，分歧通过第三名评价者讨论解决；随后筛查纳入文章的参考文献以发现额外合格研究。

两名评价者独立提取作者信息、发表年份、研究设计、患者数量、患者特征、麻醉技术、禁食策略、禁食时长及目标结局。数据主要来自纳入研究的正文和表格；当多项研究使用同一数据库或研究人群时，重复数据从Meta分析中剔除。主要结局为导致低氧血症或肺炎的肺误吸，低氧血症和肺炎定义依据各纳入研究；若研究报告肺误吸但缺乏详细临床描述，仍作为事件纳入。次要结局为无肺误吸的呕吐。信息不清晰或缺失时联系通讯作者，若获得足够信息则纳入研究。偏倚风险评估分别采用修订版Cochrane随机对照试验偏倚风险2工具、非随机干预研究偏倚风险（ROBINS-I）V2工具，以及美国国家卫生质量评估工具中无对照前后研究质量评估工具；两名评价者独立评估并记录各领域支持信息，分歧讨论至共识，判定为关键偏倚风险的研究不纳入定量合成。

当至少两项研究报告某一结局时进行Meta分析。发生率采用广义线性混合模型（generalised linear mixed models）合并，该方法适用于罕见事件并允许研究间异质性；结果以合并比例及95%CI和预测区间（prediction interval, PI）表示。按研究设计（RCT、观察性研究及其他）进行亚组分析。敏感性分析分别重新计算允许术前1 h和0 h清流质禁食研究的肺误吸和呕吐合并发生率。采用χ²检验和I²统计量评估异质性。对于直接比较<2 h与≥2 h禁食策略的研究，采用Mantel–Haenszel法结合随机效应模型估计风险比（risk ratio, RR）及95%CI。未直接比较自由与常规策略或两组均零事件的研究，在适当情况下进入发生率分析，但不进入RR比较Meta分析。原计划排除高偏倚风险研究的敏感性分析，但因低或中等偏倚风险研究过少而未能实施。p < 0.05视为有统计学意义；所有分析使用R 4.5.1完成。证据确定性由两名评价者独立采用GRADE方法评估，并分别针对随机和非随机研究设计进行，确定各预设结局的总体证据确定性。发表偏倚和小样本效应通过R meta包生成的漏斗图目测评估；由于事件罕见、部分分析研究数有限且异质性明显，未进行漏斗图不对称性的正式统计检验。

结果

共检索到数据库记录8690条，另经手工和引文检索获得29条记录。去除重复并筛选后，纳入33项研究、580,197例患者。其中RCT 16项、观察性研究11项、准实验研究3项、质量改进项目2项、前瞻性前后对照研究1项；研究发表于2005年至2025年。多数患者接受择期或急诊全身麻醉手术，4项研究还纳入手术室外接受镇静的患者。偏倚风险评估显示，2项RCT为低偏倚风险，11项存在一些担忧；9项非随机研究因混杂和结局数据缺失等被判为严重偏倚风险；2项研究因关键偏倚风险未纳入Meta分析。

29项研究共579,737例患者报告肺误吸发生率。常规（≥2 h）组合并发生率为0.03%（95%CI 0.01–0.09%，PI 0.00–0.71%），自由（<2 h）组为0.03%（95%CI 0.01–0.09%，PI 0.00–0.68%），两组异质性均明显（I²分别为76.5%和77.4%）。8项RCT和6项非随机研究（475,399例患者）提供风险比，合并RR为0.77（95%CI 0.40–1.47）。按禁食策略分层的敏感性分析中，14项允许1 h禁食的研究（349,661例患者）肺误吸发生率为0.03%（95%CI 0.01–0.14%，I²=83.4%），3项允许0 h禁食的研究（44,143例患者）为0.02%（95%CI 0.00–0.08%，I²=0.0%）。

17项研究共344,653例患者报告呕吐发生率。常规组合并发生率为0.99%（95%CI 0.27–3.51%，PI 0.01–42.09%），自由组为0.76%（95%CI 0.18–3.14%，PI 0.01–40.86%），两组异质性均显著（I²分别为95.9%和98.6%）。6项RCT和2项观察性研究共329,958例患者提供风险比，合并RR为0.66（95%CI 0.39–1.12，I²=71.7%）。敏感性分析显示，9项允许1 h禁食的研究（332,515例患者）呕吐发生率为0.85%（95%CI 0.15–4.57%，I²=98.3%），3项允许0 h禁食的研究（44,143例患者）为0.32%（95%CI 0.02–5.15%，I²=98.4%）。按研究设计分层时，随机与非随机研究的估计总体一致；但观察性研究中自由策略的呕吐风险低于常规策略（RR 0.47，95%CI 0.25–0.87，I²=80.6%）。由于事件罕见、部分分析研究数少且异质性明显，漏斗图应谨慎解读，不能排除小样本效应或发表偏倚。GRADE评估显示，肺误吸和呕吐在RCT及观察性研究中的证据确定性均为极低。用于GRADE评估的设计特异性合并估计为：肺误吸RCT 8项RR 1.02（95%CI 0.21–5.00），非随机研究5项RR 1.03（95%CI 0.32–3.33）；呕吐RCT 6项RR 1.07（95%CI 0.58–1.97），非随机研究2项RR 0.47（95%CI 0.25–0.87）；降低确定性的原因包括偏倚风险、间接性和不精确性。

讨论

本系统综述和Meta分析估计了自由与常规清流质禁食策略下肺误吸和呕吐的合并发生率。两种策略下肺误吸合并发生率均很低，随机与非随机研究设计的估计总体一致。对于呕吐，观察性研究的亚组估计提示自由策略风险较低，但鉴于研究数量少且偏倚风险严重，该发现应谨慎解读。研究间存在明显异质性，可能反映研究设计、患者人群、操作紧急程度、全身麻醉与镇静、机构禁食政策与实际禁食时长以及肺误吸和呕吐定义及确认方式等方面的差异。

与历史数据相比，近几十年来儿童肺误吸发生率有所下降。早期报告约为每1200–2600次麻醉中1例，而较新的前瞻性观察和登记研究显示约为每10,000次麻醉中1–11例，与本分析结果一致。这种下降可能并非主要归因于禁食时长本身，而与围术期管理进步有关，包括麻醉药物变化、气道装置改进以及儿科专用气道管理指南的建立。此外，近期报告提示即使发生肺误吸，也较少导致死亡或严重并发症。这些观察支持欧洲和加拿大近期指南修订，即允许清流质摄入至麻醉前1 h。值得注意的是，一项纳入先天性心脏病患儿的研究报告了相对较高的肺误吸发生率，尽管未纳入胃肠道梗阻患者；先天性心脏病患儿可能因相关神经、发育或气道合并症而具有更高的喂养和吞咽功能障碍患病率，从而增加肺误吸风险。因此，本合并结果可能不完全适用于较高风险人群，包括先天性心脏病或存在吞咽功能障碍、胃排空延迟的儿童。此外，尽管敏感性分析与主要分析一致，但纳入研究的禁食时长在很大程度上反映禁食政策而非实践中的实际禁食时间。虽然本Meta分析显示即使0 h禁食政策下肺误吸发生率亦未见显著增加，但在常规临床实践中将0 h方案视为安全之前仍需进一步验证。

尽管敏感性分析未显示自由禁食政策研究肺误吸合并发生率升高，但若干研究评估了胃残余量等替代指标。一项比较自由方案与2 h禁食方案的RCT报告，禁食时间<30 min时胃容量较大；另一项研究发现1 h组胃容量显著高于2 h组；相反，另一项比较自由与2 h方案的RCT显示“风险胃”频率无差异。这些发现并不一致，其临床意义仍不确定，因为胃容量增加似乎并未直接转化为纳入研究中肺误吸或呕吐发生率升高。此外，多数研究评估低风险儿童，对存在胃排空延迟或肺误吸风险增加患者的证据仍有限。因此，对特定较高风险患者应用非常自由的禁食政策时仍需谨慎。本Meta分析通过纳入随机和非随机研究扩展了既往证据；RCT与观察性研究结果的一致性可能支持其推广至儿科围术期实践。

本研究存在若干局限。第一，纳入研究存在重要方法学局限，Meta分析证据确定性极低，尤其观察性研究不能排除残余混杂。第二，肺误吸在多数研究中并非主要结局，且定义各异，限制了事件估计的精确性。第三，胃排空延迟患者（如胃肠功能障碍或肥胖）大多被排除；由于无法按肺误吸风险进行亚组分析，研究结果的可推广性可能仅限于低风险人群。第四，检索限于英文和日文，未纳入其他语言文献，可能引入语言偏倚。最后，许多纳入研究评估机构禁食政策而非个体患者实际禁食时长，限制了对实际禁食时间效应的评估。总体而言，儿科麻醉期间肺误吸似乎罕见；本Meta分析中自由与常规清流质禁食策略下肺误吸和呕吐发生率相似，但明显异质性和极低证据确定性意味着这些发现应谨慎解读。