《SN Comprehensive Clinical Medicine》：Hematohidrosis: A Rare Eccrine Disorder-Clinical Features, Diagnostic Criteria, and Therapeutic Perspectives
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血汗症（hematohidrosis），亦称血液性出汗（bloody sweat），是一种极为罕见的疾病，其特征为从完整无创伤的皮肤或黏膜排出血液或带血的液体。对该现象的记载可追溯至古代，但数个世纪以来，它一直与宗教圣痕（religious stigmata）
血汗症（hematohidrosis），亦称血液性出汗（bloody sweat），是一种极为罕见的疾病，其特征为从完整无创伤的皮肤或黏膜排出血液或带血的液体。对该现象的记载可追溯至古代，但数个世纪以来，它一直与宗教圣痕（religious stigmata）及诈病嫌疑纠缠不清，这种模糊性长期阻碍了其作为真实临床实体的被认可。现代病例系列描述了其对女性儿童及青少年的显著易感性、亚洲地区的地理聚集性，以及对前额、眶周区域和耳朵的好发倾向。发作通常呈自发性、复发性、短暂性及自限性，最常见的诱因为急性心理应激、恐惧或劳累。在该疾病首次被正式分类一个多世纪后，其发病机制仍未阐明。主流观点认为，交感神经过度活跃改变了围绕外分泌腺（eccrine glands）的血管网络口径，使红细胞得以进入汗腺导管，并与汗液一同出现在皮肤表面。由于没有任何单一的实验室检查可以确诊，该诊断仍为排他性诊断：其依据包括目击发作、分泌物含血的生化或显微镜证据，以及系统性地排除凝血功能障碍、色汗症（chromhidrosis）、人为性疾病（factitial disease）和诈病（malingering）。治疗为经验性的。β-肾上腺素能受体阻滞剂普萘洛尔（propranolol）联合抗焦虑药、抗抑郁药及心理支持，已在大多数已发表的病例中实现缓解或有意义的症状减轻。在此基础上，研究人员沿两条机制轴——血管性和泌汗性——对现有选择进行组织，并强调抗胆碱能、靶向泌汗的药物（特别是口服奥昔布宁，oral oxybutynin）作为一种新兴的二线选择，而A型肉毒毒素（botulinum toxin A）则是一个合理但尚未经检验的候选方案。研究人员进一步制定了明确的诊断标准和最低报告数据集，旨在为未来对这种令人担忧但本质上良性的疾病的更一致性研究奠定基础。
背景
血汗症是一种罕见的外分泌腺（eccrine sweat glands）疾病，表现为血液或带血液体从完整无损伤的皮肤和黏膜释放出来。尽管该疾病属于外分泌腺出汗障碍范畴且被视为良性，但其表现对患者、家属及临床医生而言都令人痛苦。由于临床表现极为戏剧化且机制尚不明确，患者常在确诊前经历广泛且往往无果的检查。本综述整合了历史、流行病学、生理学、诊断和治疗方面的文献，提出了明确的诊断标准，并围绕两个机制轴重新构建了管理框架。
历史视角
关于“流汗流血”的描述是医学著作中最古老的记载之一，始终介于临床观察与文化象征之间。最著名的记载见于《路加福音》，记录耶稣在客西马尼园极度痛苦时汗珠如血滴般落下；类似轶事也附于达芬奇笔记中战前士兵及等待处决的囚犯。十九世纪末，Kaposi和von Hebra等皮肤病学家尝试了更正式的定义。现代概念框架主要归功于Holoubek和Holoubek，他们回顾了76例历史病例并按病因分为五类：全身性疾病、代偿性月经、过度劳累、心因性状态及不明原因。贯穿早期文献的一个持久难题是将真正的血汗症与故意模拟或宗教动机驱动的欺骗区分开来，这种怀疑持续到了现代。只有当发作被医生目击并记录后，该病症才被接受为一种真实的、尽管罕见的疾病。
流行病学
无法得出可靠的发病率数据，证据基础几乎完全由单一病例报告和小型系列组成。Kluger的系统综述涵盖1996年至2016年间索引的25例患者，其中21例（84%）为女性，中位年龄13岁，约60%来自亚洲，主要为印度。后续综合研究强化了这一特征。儿科优势现已明确确立。面部是最常受累的区域，表1总结了主要病例系列的人口学和临床特征，图2显示了合并的部位频率。
出汗的解剖与生理
人类拥有约两百万到四百万个外分泌腺，分布于几乎整个体表，手掌、足底和前额最为密集。这些简单的盘绕管状腺体是体温调节的主要效应器，分泌水样、基本无色的液体。顶泌腺（Apocrine glands）主要局限于腋窝和肛门生殖器区域，数量较少且功能不同。每个外分泌腺位于丰富的真皮微血管系统中，并由交感神经系统的节后胆碱能纤维支配，释放乙酰胆碱驱动分泌。出汗受下丘脑中枢控制，传统上分为体温调节性和情绪性两种形式，后者通过边缘结构介导并在手掌、足底、前额和腋窝表现最强。
病理生理学
尚无单一机制得到证实，存在几种互补假说。最广为接受的观点认为，由恐惧或压力触发的强烈交感神经激活首先收缩外分泌腺周围的血管丛，随后随着应激源缓解引起急剧扩张至渗漏点；红细胞逃逸进入汗腺导管或毛囊管，并在腺体分泌时被带到表面，产生血液与汗液的混合物。由于血管间隙排空和再充盈，出血特征性地呈间歇性。组织病理学既支持也复杂化了这一图景。Manonukul等人发现充满血液的腔隙直接开口于毛囊管和皮肤表面，但免疫过氧化物酶染色未能确认这些腔隙的血管内衬。Zhang等人观察到皮内出血和毛细血管阻塞而腺体本身无异常，主张一种独特的血管炎作为潜在病变。该模型的两个要素具有特别的实际意义，因为它们定义了不同的治疗靶点：第一个是血管性的，第二个是泌汗性的。
临床特征
血汗症表现为不可预测、复发且自限性的血液性分泌物从完整皮肤或黏膜排出，通常持续数分钟至数小时并自行消退。分泌物可能是稀释的带血液体或鲜红血液，擦拭后可显露未受损的皮肤，但片刻后会再次出现。在相当一部分患者中，分泌物前有局部疼痛、刺痛、发热或头痛等前驱症状。面部占主导地位，最常见于前额、眼睛和耳朵，较少见于鼻子、肚脐、手掌、头皮和躯干；同一患者常累及多个部位。急性情绪应激、恐惧和焦虑是最一致确定的触发因素，相当比例的患者伴有既往精神科诊断。一小部分继发于头部损伤或局部创伤等身体诱因。
诊断与鉴别诊断
血汗症从根本上讲是一种排他性诊断，多数权威要求发作需由医务人员目击。关键的确认步骤是证明液体确实是血液：显微镜显示红细胞，过氧化物酶阳性反应确认血红蛋白存在，清洁后的表面显示完整皮肤无任何伤口。结构化检查用于排除继发性原因，包括全血细胞计数、血小板计数、凝血酶原时间和活化部分凝血活酶时间、出血时间以及必要时进行的血管性血友病因子和血小板功能研究。鉴别诊断广泛，包括色汗症、人为性疾病、诈病、出血素质、代偿性月经以及眼部或泪道病变引起的局部血泪症。文章还讨论了相关的精神皮肤疾病，特别是心因性紫癜。研究者提出了五项必要的基本诊断标准和两项支持性标准。
治疗
尚无标准化、循证的治疗方法，治疗基于已发表病例的集体经验。报告的选择可按两条互补轴排列：针对参与出血的腺周血管的血管轴，以及针对将血液携带至表面的外分泌腺分泌驱动的泌汗轴。血管导向治疗方面，口服非选择性β-肾上腺素能受体阻滞剂普萘洛尔是最常报告的干预措施，在众多儿童和成人报告中均实现了缓解或明确的症状减轻。泌汗导向治疗方面，口服奥昔布宁在一名13岁面中部和掌部血汗症女孩中实现了完全缓解，是目前该病症中记录最充分的抗胆碱能成功案例。透皮阿托品也已减少了发作频率和严重程度。A型肉毒毒素尚未在血汗症中有报道，但值得考虑作为研究性选项。由于心理应激通常是诱因，抗焦虑药、选择性5-羟色胺再摄取抑制剂、三环类抗抑郁药以及偶尔的低剂量抗精神病药均已被使用，并且广泛提倡正式的心理治疗或咨询。
预后与研究议程
长期前景良好。血汗症不与显著失血相关，发作自限，一旦适当的药物和心理治疗到位，大多数患者显著改善。主要伤害是社会心理性的而非身体上的。然而，重大不确定性仍然存在：红细胞到达汗液的确切细胞途径、显著的女性及儿童优势的原因以及地理聚集的基础均未解决。研究者建议三个具体步骤：基于最低报告数据集的国际注册、采用上述诊断标准以减少过度检查和错误分类，以及对患者在发作期间和发作间期进行前瞻性自主神经特征描述。
