桥接溶栓与直接血管内取栓治疗ASPECTS ≤5急性缺血性卒中患者的疗效与安全性比较：一项Meta分析

《Brain and Behavior》：Bridging Thrombolysis Versus Direct Endovascular Thrombectomy in Acute Ischemic Stroke Patients With ASPECTS ≤5: A Meta-Analysis

　　

背景：血管内取栓（EVT）是急性缺血性卒中（AIS）所致大血管闭塞（LVO）的标准治疗。然而，桥接溶栓（BT）与直接EVT（dEVT）的疗效和安全性仍有争议，尤其在大核心梗死（Alberta卒中项目早期CT评分[ASPECTS]≤5）患者中。本Meta分析旨在比较该人群中BT与dEVT的疗效和安全性。方法：研究人员系统检索PubMed、Embase和Web of Science（2010年1月1日至2024年9月21日），纳入比较ASPECTS≤5的AIS患者中BT与dEVT的研究。结局包括功能结局（改良Rankin量表[mRS]0–2和0–3）、颅内出血（ICH）、症状性ICH（sICH）、90天死亡和成功再灌注（SR）。采用随机效应模型合并数据。结果：12项研究（3907例患者）纳入。与dEVT相比，BT显著改善良好功能结局（比值比[OR]：1.43，95%置信区间[CI]：1.17–1.76）和中等功能结局（OR：1.28，95% CI：1.10–1.48）。sICH、ICH、90天死亡或SR未见显著差异。结论：研究结果表明，在ASPECTS≤5患者中，BT可能与更好的功能结局相关，且与dEVT相比未增加主要安全性事件。然而，由于证据主要为观察性研究，不能排除残余混杂，这些发现应谨慎解释。仍需进一步精心设计的随机对照试验（RCT）证实。

论文主体解读：

研究背景与意义：血管内取栓（EVT）已成为前循环大血管闭塞（LVO）所致急性缺血性卒中（AIS）的成熟治疗手段，可显著改善患者结局；但取栓前是否应联合静脉溶栓（IVT），即采用桥接溶栓（BT，即IVT后桥接EVT），还是直接行EVT（dEVT），仍存在争议。早期EVT试验常因担心大核心梗死患者结局差及出血转化风险而排除该类患者；近期6项随机对照试验（RCT）显示，与传统内科治疗相比，EVT可显著改善大核心缺血性卒中患者结局。然而，在大核心梗死患者中，dEVT与BT的疗效和安全性数据仍有限且不一致。既往3项Meta分析虽尝试回答该问题，但大核心梗死的定义、研究设计和纳入研究数量差异较大，结论难以推广：部分研究支持BT具有更好的再通率和功能结局，另一些研究则提示BT与单纯EVT的功能及安全性结局相似。因此，研究人员开展此项系统评价与Meta分析，采用更严格的纳入标准，比较ASPECTS≤5（Alberta卒中项目早期CT评分，基于非增强CT或弥散加权MRI评估早期缺血改变）患者中BT与dEVT的疗效和安全性。研究纳入12项研究、3907例患者，提示BT可能与更好的90天功能结局相关，且sICH、ICH或90天死亡风险无统计学显著增加；其意义在于为该高危、治疗决策困难人群提供了汇总证据，但因证据以观察性研究为主，仍需RCT确认。

关键技术方法（≤250字）：系统检索PubMed、Embase和Web of Science（2010-01-01至2024-09-21），纳入比较BT与dEVT的ASPECTS≤5 AIS研究，要求样本量≥50并报告FFO、MFO、ICH、sICH、90天死亡或SR；排除未报告ASPECTS、仅用灌注成像定义大核心、病例报告/综述/会议摘要/无对照及重复发表。两名研究者独立筛选、提取数据，以Newcastle–Ottawa量表评估质量；采用随机效应模型合并OR和RD，I²评估异质性，Egger检验评估发表偏倚（n≥10），并进行敏感性分析和sICH定义亚组分析，使用Stata/SE 17.0。样本队列：12项研究共3907例，其中3项RCT事后分析278例（7.1%），9项观察性队列3629例（92.9%）。

研究结果：

3.1 研究选择与特征（Study Selection and Characteristics）：通过系统检索与筛选，最终纳入12项研究、3907例患者；研究发表于2017—2024年，其中278例（7.1%）来自3项RCT事后分析，3629例（92.9%）来自9项观察性队列；dEVT组样本量25—754例，BT组26—654例；多数研究报告两组mTICI（改良脑梗死溶栓分级）2b–3再通率较高；质量评分6—8分。结论：纳入研究总体方法学质量较好，但以观察性研究为主。

3.2 良好功能结局（Favorable Functional Outcome）：对12项研究进行Meta分析显示，BT组获得良好功能结局（FFO，mRS 0–2）的可能性显著高于dEVT组，OR 1.43（95% CI 1.17–1.76，p < 0.05，I² = 26.78%），RD 6.0%（95% CI 2.0–10.0%，p < 0.05，I² = 36.12%）；Egger检验未检出发表偏倚（p = 0.6601），敏感性分析结果稳健。结论：BT与更高的90天良好功能结局概率相关。

3.3 中等功能结局（Moderate Functional Outcome）：对8项研究进行Meta分析显示，BT组获得中等功能结局（MFO，mRS 0–3）的可能性显著高于dEVT组，OR 1.28（95% CI 1.10–1.48，p < 0.01，I² = 0.00%），RD 5.0%（95% CI 1.0–9.0%，p = 0.01，I² = 6.46%）。结论：BT与更高的90天中等功能结局概率相关。

3.4 症状性颅内出血（Symptomatic Intracranial Hemorrhage）：对8项研究进行Meta分析显示，BT组与dEVT组sICH无统计学显著差异，OR 1.31（95% CI 0.96–1.80，p = 0.09，I² = 29.16%），RD 3.0%（95% CI ?1.0–6.0%，p = 0.10，I² = 33.29%）。按sICH定义进行亚组分析：欧洲急性卒中协作研究II（ECASS II）OR 1.63（95% CI 0.89–2.99，p = 0.08），海德堡出血分类（HBC）OR 0.75（95% CI 0.41–1.36，p = 0.54），卒中治疗安全实施-监测研究（SITS-MOST）OR 1.58（95% CI 0.97–2.58，p = 0.92），均与总体结果一致。结论：BT未显著增加sICH风险。

3.5 颅内出血（Intracranial Hemorrhage）：对6项研究进行Meta分析显示，BT组与dEVT组总体ICH无显著差异，OR 1.07（95% CI 0.91–1.25，p = 0.44，I² = 0.00%），RD 2.0%（95% CI ?2.0–5.0%，p = 0.44，I² = 0.00%）。结论：BT未显著增加总体ICH风险。

3.6 90天死亡（Mortality at 90 Days）：对9项研究进行Meta分析显示，BT组与dEVT组90天死亡无统计学显著差异，OR 0.87（95% CI 0.75–1.00，p = 0.06，I² = 0.00%），RD ?3.0%（95% CI ?6.0–0.1%，p = 0.06，I² = 0.00%）。结论：BT未显著增加90天死亡风险。

3.7 成功再灌注（Successful Reperfusion）：对8项研究进行Meta分析显示，BT组与dEVT组成功再灌注（SR，mTICI 2b–3）无显著差异，OR 1.20（95% CI 0.90–1.61，p = 0.22，I² = 40.75%），RD 3.0%（95% CI ?1.0–7.0%，p = 0.14，I² = 38.56%）。结论：BT与dEVT的SR率无显著差异。

讨论部分总结：本Meta分析比较ASPECTS≤5大核心梗死患者中BT与dEVT，提示BT可能与90天功能结局改善相关，且sICH、ICH或90天死亡无统计学显著增加，SR无显著差异；但因多数纳入研究为观察性、合并分析基于研究水平数据，结论需谨慎解释。原文讨论指出，BT与dEVT在前循环LVO卒中中的比较价值仍有争议，ASPECTS≤5患者证据更有限；本研究纳入最新队列和事后分析，将证据扩展至3907例ASPECTS≤5患者，结果与既往显示BT功能结局更优的Meta分析一致，并聚焦于治疗决策尤其困难的人群。机制上，原文提出EVT前给予IVT可能促进早期再灌注、缩短手术时间、溶解远端栓子并改善微血管再灌注；大核心梗死患者血栓负荷更大、血管损伤更广泛、近端闭塞可能降低溶栓效果并限制SR改善，但BT仍可能有助于清除远端微栓子、改善微循环、侧支血流和组织水平再灌注；SR与功能结局之间的分离也可能反映残余混杂，如IVT资格、基线卒中严重度或中心治疗经验差异。安全性方面，本研究未发现BT显著增加出血并发症，与部分既往Meta分析一致；另有研究报告BT的sICH风险更高，可能与未按出血定义分层有关。研究优势包括样本量大（12项研究、3907例）、聚焦前循环LVO大核心患者（NCCT或DW-MRI ASPECTS≤5）、排除ASPECTS>5和灌注定义核心≥50–70 mL以减少异质性，并进行敏感性和亚组分析。局限包括多数为观察性队列、基线特征和中心实践异质、可比调整估计有限而无法用调整OR进行敏感性分析、残余混杂和选择偏倚不能排除，dEVT组可能包括IVT合格与不合格患者，后者可能有更多合并症、抗凝使用、延迟就诊等不良基线特征；此外研究间存在影像模式、EVT时间窗、溶栓方案、取栓技术和研究设计等临床异质性，所有合并估计均基于未调整指标，SR存在中度异质性。未来需大规模高质量RCT，标准化IVT方案和大核心影像标准，开展患者水平分析识别最可能获益亚组，探索90天以上结局，并利用灌注成像等先进影像辅助个体化决策。

研究结论翻译：总之，本Meta分析提示，在大核心梗死患者中，与dEVT相比，BT可能与90天功能结局改善相关，且sICH、ICH或90天死亡风险无统计学显著增加。尽管SR无显著差异，总体发现支持BT在这一高危人群中可能的功能优势。然而，由于多数纳入数据来自观察性研究，不能排除残余混杂，因此仍需大规模、高质量RCT确认这些发现。