儿童胆总管结石手术优先与内镜优先对比：系统评价与荟萃分析

《Journal of Pediatric Surgery》：Surgery-First Versus Endoscopy-First for Pediatric Choledocholithiasis: Systematic Review and Meta-Analysis

　　

摘要

背景

儿童胆总管结石的发病率正在上升，然而最佳初始治疗策略仍存在争议。临床医生需要在内镜优先方案（术前ERCP后行腹腔镜胆囊切除术）与手术优先方案（腹腔镜胆囊切除术联合术中胆道造影及胆总管探查术）之间做出选择。直接比较这两种策略的儿科数据仍然稀缺，因此临床决策仍高度依赖从成人人群中外推的证据。

方法

我们按照PRISMA 2020指南，对比较手术优先与内镜优先管理策略治疗儿童胆总管结石的研究进行了系统综述和Meta分析。检索MEDLINE、Embase和Cochrane数据库，从建库至2025年12月。使用随机效应模型和REML估计量计算合并估计值，采用风险比（RR）和均数差（MD）。采用ROBINS-I工具评估偏倚风险。

结果

手术优先管理策略缩短了住院时间（MD ?1.61天；95% CI ?2.50至?0.71；p<0.001），但相应增加了手术时间（MD 31.45分钟；95% CI 15.60至47.29；p<0.001）。我们发现总体并发症（RR 0.46；95% CI 0.09至2.33；p=0.22）和出血（RR 0.28；95% CI 0.06至1.32；p=0.11）方面无显著差异。手术优先组患者的术后胰腺炎风险更低（RR 0.21；95% CI 0.06至0.73；p=0.01），30天再入院率也更低（RR 0.42；95% CI 0.18至0.95；p=0.04）。

结论

手术优先策略持续与术后胰腺炎发生率更低、住院时间更短、30天再入院率更低相关，代价是手术时间更长。由于证据仍为观察性研究，按GRADE标准评为低至极低确定性，这些关联应被解读为假设增强而非确定性结论。对于有适应证的患儿，在有腹腔镜胆道手术经验的中心，手术优先可能是合理的一线选择，有待更高质量的前瞻性数据支持。

引言

自20世纪90年代初以来，儿童胆总管结石的发生率与儿童胆囊切除术的上升发病率同步增长，构成了重要的临床挑战。¹ 该疾病可单独发生，也可合并急性胰腺炎、胆管炎或胆道梗阻。儿童的治疗决策涉及累积麻醉暴露、跨机构转运需求以及分阶段治疗给家庭带来的负担，这些维度在成人来源的管理框架中未被充分涵盖，在现有儿科文献中也很少被量化。

传统的内镜优先方案包括术前经内镜逆行胰胆管造影（ERCP）后行腹腔镜胆囊切除术（LC），需要多次麻醉和较长住院时间。^1,2,3 替代方案为手术优先策略，即行腹腔镜胆囊切除术联合术中胆道造影（IOC）及选择性经胆囊管腹腔镜胆总管探查术（LCBDE），将诊断与确定性治疗整合为单次手术操作。约69%接受术前ERCP的患儿其结石特征可通过经胆囊管手术清除，提示相当比例的镜下干预可能可以避免。⁵ 尽管有此证据，LCBDE在全球范围内仍未得到充分利用，原因是感知到的技术复杂性、器械限制和培训不足，仅少数儿外科医生报告常规开展该手术。⁴, ⁶, ⁷

因此，我们对比较手术优先与内镜优先管理策略治疗儿童胆总管结石的研究进行了系统综述和Meta分析。我们的目的是评估两种策略在安全性、资源利用和手术负荷方面的相对优劣，为临床决策提供依据，并确定未来前瞻性研究的优先方向。

章节摘要

方案与注册

本系统综述和Meta分析按照Cochrane干预系统评价手册和PRISMA 2020声明进行，并已在PROSPERO前瞻性注册（CRD420261359138）。在稿件准备过程中对方案进行了修订，以记录两项事后探索性分析。于2025年12月6日在MEDLINE、Embase和Cochrane对照试验中央注册库进行了全面的文献检索。

纳入标准

符合以下条件者纳入研究：

研究选择与纳入研究的基线特征

检索共获得799条记录。去除167条重复记录后，对632条记录进行标题和摘要筛选；排除605条，27条进入全文筛选，其中22条被排除。最终纳入5项观察性研究。¹, ³, ¹³, ¹⁴, ¹⁵ 研究选择过程详见补充材料中的PRISMA流程图（图1）。

五项研究共纳入573例胆总管结石患儿：343例

讨论

本Meta分析显示，在胆总管结石患儿中，安全性及资源利用结果方面一致支持手术优先管理策略。最明确的发现是术后胰腺炎相对风险降低79%（RR 0.21；NNT 19），这是本分析中统计精度最高的信号。该效应具有直接的机制学基础：去除ERCP步骤消除了胰腺损伤的主要原因，而术后ERCP相关胰腺炎是可预测的

结论

在本系统综述和Meta分析中，手术优先管理策略持续与术后胰腺炎发生率更低、住院时间更短、30天再入院率更低相关，代价是手术时间更长。这些发现在现有比较研究中方向一致，但完全基于回顾性观察性证据，按GRADE标准确定性为低至极低，整体偏倚风险为中等至严重；

CRediT作者贡献声明

Wellgner Fernandes Oliveira Amador： 撰写——初稿，数据整理。Lucas Monteiro Delgado： 撰写——审阅与编辑，撰写——初稿，形式化分析。Ashwin Pimpalwar： 撰写——审阅与编辑，撰写——初稿，监督，概念构思。Pandora Eloa Oliveira Fonseca： 撰写——初稿，形式化分析，数据整理。Giovanna Macanh? Scremin： 撰写——审阅与编辑，撰写——初稿，项目管理，形式化分析，数据

数据透明度声明

本系统综述和Meta分析使用了所检索数据库中公开可获得的数据。在当前研究中未生成或分析新的数据集。

利益声明

作者声明不存在可能被视为影响本文所报告工作的已知竞争性经济利益或个人关系。

资金支持

未声明外部资金支持。

利益声明

主要作者（G.M.S.、P.E.O.F.、W.F.O.A.、A.P.）曾发表过一篇相关的系统综述和Meta分析，内容为儿科胆总管结石的一阶段与两阶段内镜管理策略比较（参考文献16），该文献在本研究中被引用。L.M.D.未参与该引用文章的撰写。所有作者均无与本研究对象相关的利益冲突。本研究的资金来源为无。

致谢

Giovanna Macanh? Scremin 对研究中所有数据拥有完全访问权，并对数据的完整性和数据分析的准确性承担责任。

Giovanna Macanh? Scremin | Lucas Monteiro Delgado | Wellgner Fernandes Oliveira Amador | Pandora Eloa Oliveira Fonseca | Ashwin Pimpalwar

巴西库里蒂巴 巴西天主教大学