儿童脐疝早期转诊的基层医疗驱动因素：外科医生主导的转诊管理机遇

《Journal of Pediatric Surgery》：Primary Care Drivers of Early Pediatric Umbilical Hernia Referral: Opportunities for Surgeon-Led Referral Stewardship

　　结构化摘要背景与目的尽管指南建议将外科转诊推迟至4至5岁，但对儿童无症脐疝进行早期外科转诊仍然十分普遍。本研究旨在评估临床医生的认知和转诊决策过程，以确定儿科外科医生主导的转诊管理中的潜在机会。方法在一项覆盖全州的诊疗网络中，针对儿科初级保健临床医生开展了一项解释性顺序混合方法研究。通过基于网络的问卷评估转诊时机、急诊手术风险感知、自愈可能性认知以及影响早期转诊的因素。随后采用目的性抽样进行半结构化访谈，以进一步探索转诊差异的驱动因素。结果问卷回收率为41%（244/592），涵盖85%（71/83）的网络诊疗组。总体而言，18.0%的受访者报告常规将3岁或更小的无症脐疝儿童转诊至外科。早期转诊的临床医生更常高估急诊手术风险（50.0%对比30.7%的估计风险>1%；P=0.021），并低估自愈率（90.9%对比74.5%的估计自愈率<90%；P=0.022）。85.8%的受访者表示父母对嵌顿的焦虑影响了转诊决策，早期转诊临床医生中该因素影响更为突出（95.5%对比80.4%；P=0.019）。定性访谈确定了三个核心主题：父母焦虑是早期转诊的主要驱动因素、临床医生作为转诊守门人或促进者的角色认同，以及建立与外科医生的牢固合作关系对塑造转诊行为的必要性。结论对无症脐疝的早期转诊反映了可改变的知识、沟通和关系因素。儿科外科医生可以利用这些发现制定转诊指导、照护者教育和反馈干预措施，以支持基于循证的观察等待，减少可避免的早期会诊。引言脐疝是最常见的先天性腹壁缺陷，约见于15%至25%的新生儿。绝大多数脐疝保持无症状状态，高达90%可在5岁前自愈，而嵌顿和急诊手术的当代估计值远低于1%。鉴于这些数据，美国儿科学会、美国外科学院等机构的指南建议将外科转诊推迟至至少4至5岁。尽管现有指南明确推荐观察等待，基于人群和机构的研究仍表明过早外科转诊十分普遍。特别是，来自儿科外科实践的近期数据显示，大多数4岁以下儿童无症脐疝的转诊可能是可以避免的，因为大多数转诊的疝气体积小、可复位且无症状。这些过早转诊可能导致不必要的外科会诊、增加的医疗成本，以及可避免的手术。此外，3岁及以下的择期修补术与更高的医院复诊率和疝气复发率相关。这一日益增长的证据体凸显了深入了解导致早期修补的转诊行为的必要性。虽然已有若干研究探讨了外科实践模式，但对于初级保健临床医生如何感知转诊的风险、效益和时机仍知之甚少。鉴于这些决策往往在家庭偏好、解剖学考虑以及对自然病程的不同认知的背景下做出，转诊实践在不同临床医生和环境中可能存在很大差异。对于儿科外科医生而言，一个重要的实施挑战是如何将有关自然病程和转诊时机的证据转化为改善上游决策的途径。转诊临床医生通常将儿科外科医生视为值得信赖的指导、安慰和基于病例反馈的来源。这种专业信誉创造了外科医生主导的转诊管理机会，可以通过一致的咨询建议、当地认可的转诊指导以及面向照护者的教育材料，在临床适当时支持观察等待。基于上述考虑，我们在一个大型儿科初级保健网络中开展了一项混合方法研究，具有以下三个目标：（1）描述转诊时机以及临床医生对自然病程、嵌顿风险和自愈的认知；（2）确定与早期转诊相关的临床和非临床因素；以及（3）为儿科外科实践开发教育、外展和反馈干预措施提供可操作的见解。研究设计、地点和参与者我们开展了解释性顺序混合方法研究，以评估临床医生对儿童无症脐疝管理的决策过程。首先通过网络匿名问卷评估认知和转诊实践，随后进行半结构化访谈，以进一步刻画转诊决策过程、实践差异的感知驱动因素以及儿科外科医生主导的转诊管理机会。问卷于2022年10月通过电子邮件发送……问卷回复与参与者特征244名受邀临床医生（41.2%）完成了问卷，涵盖85.5%（71/83）的所有诊疗组。大多数受访者为女性（75.4%）、医生（79.5%），且具有超过15年的临床经验（61.9%）。与非应答者相比，应答者更可能是医生（79.5%对比60.4%），而不太可能是护士从业者（19.4%对比37.0%）。在问卷应答者中，71人（29.1%）同意接受后续访谈。访谈……讨论本混合方法研究揭示了儿科初级保健临床医生在对儿童无症脐疝进行外科转诊时机方面存在相当大的差异。尽管共识指南建议由于自愈可能性高且嵌顿风险低而观察等待至4至5岁，但18%的受访临床医生报告常规将3岁或更小的儿童转诊至外科。这种早期转诊实践可能使儿童面临不必要的……结论总之，本研究促成了对一种日益增长的认知的贡献，即儿科外科过度使用并非完全由外科决策驱动，而是反映了涉及初级保健临床医生、外科团队和家庭的更广泛的系统性动态。通过确定导致对无症脐疝早期转诊的信念、假设和行为，本研究为针对多个利益相关方的协作策略奠定了基础。在考虑……CRediT作者贡献声明Amanda J Reich：撰写——审稿与编辑，撰写——原始草稿，方法学，正式分析，概念构思。Jonathan Hills Dunlap：撰写——审稿与编辑，方法学。Katherine He：撰写——审稿与编辑，撰写——原始草稿，项目管理，方法学，调查研究，资金获取，正式分析，数据管理，概念构思。Shawn J. Rangel：撰写——审稿与编辑，撰写——原始草稿，数据管理，概念构思。Kerri A McKie：利益冲突作者没有与本文章相关的需要披露的利益冲突。资助/支持本出版物中报道的研究得到了尤妮斯·肯尼迪·沙里弗基金会的资助……利益声明? 作者声明以下财务利益/个人关系，可被视为潜在的竞争性利益：Katherine He报告获得了美国国家卫生研究院的财务支持。如有其他作者，他们声明没有已知的竞争性财务利益或个人关系可能影响本论文中报道的工作。Katherine He | Jonathan L. Hills Dunlap | Amanda J. Reich | Louis Vernacchio | Jonathan Hatoun | Shannon L. Cramm | Kerri A. McKie | Shawn J. Rangel美国俄亥俄州哥伦布市国家儿童医院