《Supportive Care in Cancer》：Insufficient dietary intake and symptom burden are associated with early nutritional decline in hospitalized patients with cancer
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目的：评估住院癌症患者能量和蛋白质摄入相对于营养处方的水平，并探讨其与食欲、营养相关症状、癌症相关因素以及体重（BW）、人体测量指标和肌力指标变化之间的关联。方法：本纵向研究纳入癌症患者，并在住院前6天进行随访。分别于第2、4和6天使用视觉模拟量表（VAS）和
目的：评估住院癌症患者能量和蛋白质摄入相对于营养处方的水平，并探讨其与食欲、营养相关症状、癌症相关因素以及体重（BW）、人体测量指标和肌力指标变化之间的关联。方法：本纵向研究纳入癌症患者，并在住院前6天进行随访。分别于第2、4和6天使用视觉模拟量表（VAS）和食物摄入视觉量表（FIVS）评估食欲和膳食摄入。食欲下降定义为平均VAS ≤ 70 mm，膳食摄入减少定义为平均FIVS < 75%。评估BW、小腿围（CC）、上臂中围（MUAC）和握力（HGS）。分析处方量与估计能量和蛋白质摄入量之间的差异、关联及纵向变化。结果：共纳入77例患者（62.6 ± 12.9岁；54.5%为男性），多为胃肠道癌和晚期疾病。分别有83.1%、53.2%和41.6%的患者观察到CC、MUAC和HGS降低。所有评估日的估计能量和蛋白质摄入量均显著低于处方量，中位缺乏量分别为867–1012 kcal/day和35.2–50.1 g/day。膳食摄入减少与厌食、口干、味觉和嗅觉改变以及近期化疗相关。在膳食摄入减少的男性中，BW和MUAC从第2天至第6天下降。结论：能量和蛋白质摄入量持续低于处方量。膳食摄入减少与营养相关症状和癌症相关因素相关，并与男性BW和MUAC的早期下降相关。
研究背景：住院癌症患者营养不良常见，胃肠道癌、头颈癌和肺癌患者因疾病进展、宿主对肿瘤的反应以及抗肿瘤治疗不良反应而处于较高营养风险。肿瘤导致的机械性梗阻、厌食及其他营养影响症状可降低经口摄入，而肿瘤诱导的全身炎症可促进骨骼肌蛋白分解，形成高分解代谢状态。营养不良和肌肉量减少与治疗反应受损、生活质量下降和生存较差相关，因此早期识别和及时营养干预具有重要意义。欧洲肠外肠内营养学会（ESPEN）指南建议肿瘤患者能量摄入为25–30 kcal/kg/day、蛋白质摄入为1.0–1.5 g/kg/day，部分情况下更高蛋白质摄入可能有助于保留骨骼肌量。然而，住院期间经口摄入常因厌食和营养影响症状而不足，数天内即可产生显著营养赤字。既往研究多关注住院结局如住院时长和再入院，或采用定性评估而非定量测定能量和蛋白质摄入；关于胃肠道癌、肺癌和头颈癌住院患者在整个住院期间能量和蛋白质摄入相对于处方营养方案是否充足，及其与食欲、症状负担、癌症相关临床因素和早期体重及肌肉相关指标变化之间的关系，仍缺乏充分描述。因此，研究人员开展本纵向研究，评估这些患者能量和蛋白质摄入相对于营养处方的水平，并探讨其与食欲、营养影响症状和癌症相关临床因素的关联，同时评价摄入不足与短期体重及肌肉量和肌力指标变化的关系。研究结论显示，住院癌症患者估计能量和蛋白质摄入在所有评估日均低于处方量；膳食摄入减少与营养影响症状、癌症诊断和近期化疗相关，并伴随男性BW和MUAC的早期下降。该研究提示，膳食摄入不足在该人群中是早期且具有临床意义的事件，系统监测膳食摄入和症状负担并结合早期个体化营养策略，对预防住院期间营养恶化具有重要意义。
关键技术方法概述：作者在Hospital de Clínicas de Porto Alegre开展纵向研究，纳入年龄≥18岁、诊断为胃肠道癌、肺癌或头颈癌且接受纯经口饮食（可伴口服营养补充）的患者，于住院第2、4和6天进行床旁评估；采用VAS评估食欲、FIVS评估膳食摄入，采用患者生成主观全面评定简表（PG-SGA SF）筛查营养风险、采用患者生成主观全面评定（PG-SGA）评估营养状态；测量BW、CC、MUAC和HGS；从电子病历获取处方能量和蛋白质，并按FIVS所反映的进餐比例估计实际摄入；采用Wilcoxon符号秩检验、Pearson卡方检验和广义估计方程（GEE）分析差异、关联及纵向变化。
研究结果：
总体和临床特征：通过纳入77例患者（54.5%为男性，平均年龄62.6 ± 12.9岁，63.6%为老年人）的基线资料分析，发现胃肠道癌最常见（70.1%），多数为III/IV期（84.6%），37.7%存在转移；54.5%接受联合治疗，11.7%仅接受手术，24.7%因近期诊断尚未开始治疗；高血压（53.2%）和2型糖尿病（18.2%）为最常见合并症。
营养特征：通过基线营养评估，发现中位BW为61.5 kg（IQR 53.1–73.0），平均BMI为23.5 ± 5.2 kg/m
2；PG-SGA SF显示84.4%存在营养风险，PG-SGA显示80.6%为中度或重度营养不良（B或C类）；未按BMI调整时58.4%存在低CC，按BMI调整后83.1%存在低CC；未按BMI调整时53.2%存在低MUAC，按BMI调整后66.2%存在低MUAC；41.6%存在低HGS。
营养影响症状与膳食摄入：通过比较三次评估平均FIVS<75%与≥75%患者的症状，发现膳食摄入减少者厌食（p = 0.001）、口干（p = 0.044）、味觉改变（p = 0.001）和嗅觉改变（p = 0.044）患病率更高；膳食摄入与食欲状态强相关，膳食摄入减少者88.4%伴食欲下降，而膳食摄入充足者76.5%食欲良好（p < 0.001）。
能量和蛋白质处方及估计摄入：通过第2、4和6天处方量与估计摄入量比较，发现所有评估日估计能量和蛋白质摄入均显著低于处方量；能量中位缺乏量为867–1012 kcal/day，蛋白质中位缺乏量为35.2–50.1 g/day（所有比较p < 0.001）；按体重表达时，能量中位差异可达14.2 kcal/kg/day，蛋白质中位差异可达0.75 g/kg/day。
与食欲状态和膳食摄入相关的癌症因素：通过按平均VAS和FIVS分类分析癌症特征，发现癌症诊断与食欲下降和膳食摄入减少相关（p = 0.021和p = 0.035）；调整残差分析显示肺癌呈正向贡献、胃肠道癌呈负向贡献，头颈癌虽食欲下降频率最高但未显著贡献于该关联；癌症分期与食欲下降或膳食摄入减少无关；既往3个月内化疗与膳食摄入减少相关（p = 0.046），但与食欲下降无关；手术和放疗与两者均无关。
住院期间按膳食摄入分类的体重、人体测量和力量指标变化：通过GEE分析纵向资料，发现在男性中BW存在显著时间效应（p = 0.021）及时间×膳食摄入交互作用（p = 0.002），膳食摄入减少者第2天至第6天BW估计均值下降1.02 kg（66.25至65.23 kg），摄入充足者保持稳定；按BMI调整的MUAC在男性中亦存在显著时间×膳食摄入交互作用（p = 0.008），摄入减少者MUAC估计均值下降0.21 cm（24.45至24.24 cm），摄入充足者稳定；女性中未观察到任何评估指标的显著时间、膳食摄入组或交互作用。
讨论部分总结：该研究基线营养评估显示患者营养状况明显受损，与胃肠道癌、头颈癌和肺癌患者既往报道的高营养脆弱性一致；癌症特异性工具可捕捉营养影响症状和功能受损，支持住院入院时该人群营养脆弱性的临床背景。CC和MUAC低值提示可能肌肉储备减少，虽非直接测定骨骼肌量，但低CC和MUAC与癌症患者不良临床和营养结局相关；低HGS提示肌力下降，与化疗毒性和不良结局相关，且研究多数为晚期患者。营养影响症状与膳食摄入减少相关，厌食、口干及味觉和嗅觉改变与平均FIVS<75%相关；厌食病因多因素，涉及治疗效应和炎症相关神经内分泌失调，口干常与化疗和放疗相关唾液腺功能障碍及味觉嗅觉改变相关。研究中仅44.2%患者三次平均FIVS≥75%，估计能量和蛋白质摄入在所有评估日显著低于处方量，与住院肿瘤患者很少达到营养需求、营养风险患者摄入更少及能量赤字与住院死亡率增加相关的既往证据一致；膳食摄入减少结合全身炎症是癌症营养不良的公认决定因素。癌症诊断仍与食欲和膳食摄入显著相关，肺癌与住院期间食欲和摄入减少强相关，胃肠道肿瘤并非总与该结局相关；近期化疗与膳食摄入减少相关，可能与恶心、腹泻和味觉改变等副作用有关。该研究据称是首个评估住院癌症患者膳食摄入与体重、人体测量和肌力变化关系的纵向研究；男性膳食摄入减少者第2天至第6天BW下降而摄入充足者稳定，MUAC亦下降，但MUAC受肌肉和皮下组织影响，不应解释为骨骼肌丢失的直接证据；CC和HGS未见纵向变化，女性未见显著变化，原因不确定，可能与观察期短和按性别分层后样本量减少有关。临床实践方面，研究提示估计能量和蛋白质摄入低于处方量，营养相关症状与膳食摄入减少强相关，PG-SGA简表或完整版有助于识别症状负担并支持靶向营养干预；营养照护应与ESPEN推荐一致，优先个体化营养咨询、管理营养影响症状、采用能量和蛋白质密集策略并在有指征时使用口服营养补充；BW和MUAC等简单指标有助于识别住院期间早期营养衰退。局限性包括评估仅限住院前6天、FIVS估计不能反映各餐成分消费且可能未记录营养补充、按总体进餐比例估计能量和蛋白质可能高估或低估实际摄入、头颈癌患者较少、人体测量和BW可能受观察者间变异和液体平衡影响、CC和MUAC为间接指标且HGS反映肌力而非肌肉量、未采用全球营养不良领导倡议（GLIM）框架诊断营养不良、聚焦高风险癌症诊断可能限制外推性。
研究结论（翻译）：在住院的胃肠道癌、头颈癌和肺癌患者中，估计能量和蛋白质摄入在所有三个评估日均低于处方量。膳食摄入减少与营养影响症状、癌症诊断和近期化疗相关，并伴随住院期间BW和MUAC早期且具有临床意义的下降。然而，这些发现应在癌症相关营养衰退的多因素背景下解释。癌症诊断也成为食欲下降和膳食摄入减少的关键决定因素。这些发现强调，膳食摄入不足在该人群中是早期且具有临床意义的事件，值得及时识别和干预。系统监测膳食摄入和症状负担，结合早期、个体化营养策略，对于预防住院期间营养恶化和改善临床结局至关重要。
