全牙弓种植印模真度的影响因素：托盘类型与重体PVS夹板下增强的体外对照研究

《The Journal of Prosthetic Dentistry》：Effect of tray type and subsplint reinforcement on the trueness of complete arch implant impressions: An in vitro study

　　

问题陈述：准确的种植印模对于制作种植体支持固定牙修复体（implant-supported fixed dental prostheses, ISFDPs）的准确终模型至关重要。重体聚乙烯基硅氧烷（polyvinyl siloxane, PVS）夹板下增强对印模准确性的影响仍不确定。目的：本体外研究旨在评价托盘类型及重体PVS夹板下增强对上颌全牙弓种植印模中转移的种植体替代体位置真度的影响。材料与方法：根据托盘类型（库存或个别）和夹板下增强（有或无重体PVS）评估四种实验条件（每组n=9）。非增强组中，重体PVS置于托盘中，轻体PVS涂布于夹板化印模杆周围。增强组中，重体PVS置于夹板装置龈方并在制取印模前聚合。终模型数字化并叠加至对照模型。通过计算扫描体表面间三维均方根（root mean square, RMS）偏差量化真度。数据采用双因素方差分析（2-way analysis of variance, ANOVA）（α=.05），并以置换ANOVA和异方差稳健（heteroscedasticity-consistent, HC3）分析作为敏感性分析。结果：RMS值为36至580 μm。夹板下增强未显著影响真度（P=.104）。主分析显示托盘类型对真度有统计学显著影响（P=.045），个别托盘制作的终模型真度高于库存托盘。未观察到显著交互作用（P=.099）。置换ANOVA支持托盘类型的显著影响（P=.011），而HC3分析未发现托盘类型具有统计学显著影响（P=.112）。结论：在本体外研究的局限内，主分析显示个别托盘真度高于库存托盘，而重体PVS夹板下增强未显著改善真度。未发现托盘类型与夹板下增强之间具有统计学显著交互作用。由于托盘类型效应的统计学显著性随分析方法而变化，应对这些发现予以适当谨慎解释。临床意义：本研究所评价的夹板化印模技术无需额外夹板下增强即可达到临床可接受的真度。使用该夹板化技术时，个别托盘可能较库存托盘提高印模真度。

论文解读：种植体支持固定牙修复体（ISFDPs）是严重牙列缺损或无牙颌患者的确切治疗选择，其长期成功在很大程度上依赖修复体准确且被动就位，而被动就位要求将种植体位置精确转移至终模型。与天然牙不同，种植体缺乏牙周膜，动度仅约50至150 μm，主要与周围骨变形有关，因此功能及副功能力可直接传递至种植体组件和种植体周围骨。种植体—修复体界面不密合可能引起持续应力，进而导致机械并发症和不良生物学反应。尽管临床可接受不密合阈值尚无统一标准，已有报道为59至150 μm，因此被动就位被认为对减少修复组件及周围组织应力至关重要。实现该目标的首要且关键步骤是获得能捕获种植体三维空间关系的准确印模。影响种植印模准确性的因素包括种植体角度、印模技术、材料性能、托盘设计和夹板化方法等，但重体PVS夹板下增强对印模准确性的影响尚未明确。基于此，研究人员开展本体外研究，评价托盘类型（库存与个别托盘）及重体PVS夹板下增强对种植体终模型真度的影响，零假设为托盘类型或重体PVS夹板下增强不影响准确性，且二者无交互作用。该研究的意义在于为全牙弓种植印模中托盘选择和是否需要夹板下增强提供体外证据，并提示统计结论对分析方法敏感，需谨慎解释。

本研究为体外研究，无临床样本队列来源。研究人员以低膨胀IV型人造石制作对照模型，模拟上颌全牙弓种植支持修复体，植入4枚种植体并连接2枚直形和2枚30°多单位基台，制作5个腭部凹陷作配准标志；扫描体安装后以口外扫描仪数字化。夹板化印模杆装置和个别托盘经数字设计并3D打印；夹板装置提供标准化刚性框架以控制自凝丙烯酸树脂分布，印模杆以珠刷法逐次夹板化，每组n=9。按库存或个别托盘及有无重体PVS夹板下增强分为4组，增强组在夹板装置龈方预置重体PVS并聚合。印模灌注低膨胀IV型人造石，24 h分离，扫描体经定位导板标准化后口外扫描输出标准镶嵌语言（standard tessellation language, STL）文件，在三维检测软件中以最佳拟合配准，计算扫描体表面三维RMS偏差。样本量基于预期标准化效应量0.67先验确定，共36个独立印模和终模型。

结果部分原文未设置独立小标题，以下按原文结果段落内容归纳。总体RMS值：基于终模型扫描体表面三维RMS偏差评估，总体RMS值为36至580 μm，库存托盘联合夹板下增强组变异较大；库存托盘非增强组平均RMS为67 μm，增强组为168 μm，总体平均117 μm；个别托盘非增强组为55 μm，增强组为54 μm，总体平均55 μm；增强条件总体平均为60 μm，非增强条件总体平均为110 μm。托盘类型比较：主双因素ANOVA显示托盘类型对真度有统计学显著影响（P=.045），个别托盘终模型真度高于库存托盘；置换ANOVA支持该显著影响（P=.011），但HC3分析未发现托盘类型具有统计学显著影响（P=.112）；一个库存托盘联合增强组的高影响观察导致残差非正态并影响托盘类型效应的统计学显著性，故原文强调谨慎解释。夹板下增强比较：主分析显示夹板下增强未显著影响真度（P=.104），即重体PVS夹板下增强未显著改善真度。交互作用：主分析未发现托盘类型与夹板下增强之间具有统计学显著交互作用（P=.099），置换ANOVA亦未显示显著交互作用（P=.066）。残差诊断与敏感性分析：Shapiro–Wilk检验显示残差偏离正态分布（P<.001），Brown–Forsythe检验未显著违反方差齐性（P=.086），因此采用置换ANOVA和HC3分析作为敏感性分析，结果显示托盘类型效应的统计学显著性随分析方法变化。

讨论部分总结：本研究的零假设中，托盘类型不影响准确性被主分析拒绝，因为主双因素ANOVA显示个别托盘真度高于库存托盘（P=.045）；但置换ANOVA支持主分析而HC3分析未显示显著托盘类型效应，因此原文认为托盘类型效应的统计学显著性应谨慎解释。重体PVS夹板下增强不影响准确性的零假设未被拒绝，因为夹板下增强未显著改善真度（P=.104）；无交互作用的零假设亦未被拒绝（P=.099）。4组中有3组RMS值处于150 μm的临床可接受阈值内，但库存托盘联合夹板下增强组偏差明显更大且变异更高，提示该方法真度降低。原文讨论认为，个别托盘真度较高可能归因于其刚性和更均匀的印模材料厚度，从而减少尺寸变形；但托盘类型效应的统计学显著性对分析方法敏感。夹板下增强无明显益处可能提示在本实验条件下，3D打印夹板装置已足以维持夹板化印模杆的空间关系，夹板装置龈方的局部增强未提供足够额外支持以影响印模真度；尽管未直接评估夹板装置力学性能，但结果提示印模就位过程中夹板组件变形不足以影响转移的种植体替代体位置真度。原文引用Avila et al报告以金属钻增强树脂夹板化印模杆组件可提高印模准确性，提示当原始夹板组件更易变形时额外增强可能有益；Del'Acqua et al显示金属夹板较树脂夹板产生更准确终模型，支持减少夹板组件变形有助于提高尺寸准确性。库存托盘组真度降低可能归因于印模材料体积较大导致聚合收缩增加以及托盘变形；个别托盘提供更好结构支持和更均匀的印模材料厚度控制，从而提高尺寸准确性。原文还指出，聚合物库存托盘在高黏度PVS印模材料下较刚性金属托盘更易变形，为印模杆螺钉制作开孔等托盘修改可能进一步降低托盘刚性并增加变形可能；Burns et al显示刚性个别托盘印模产生的模型较库存托盘更准确， irrespective of impression material thickness，但差异临床意义有限。材料性能方面，轻体PVS因填料含量较低而聚合收缩较大；重体PVS虽提高刚性和抵抗印模杆移位能力，但其局部置于夹板装置龈方可能不足以补偿印模制取过程中的整体材料行为。研究局限包括：所用扫描体为基台水平且按设计为非engaging，允许旋转自由度，可能在叠加时引入变异；虽使用咬合导板标准化放置，仍可能存在轻微差异，因此排除每个扫描体咬合部分，可能限制完整三维扫描体几何评估；作为体外研究，结果不能完全复现临床条件，且仅评价一种种植体系统、一种印模材料和一种夹板设计；对照模型由牙科实验室扫描仪而非工业计量扫描仪或摄影测量系统生成，虽所有对照和实验模型均在相同条件下用同一扫描仪数字化，扫描仪相关测量误差不能排除；本研究评价转移的种植体替代体位置真度而非终修复体适合性，后续实验室程序和计算机辅助设计/计算机辅助制造（computer-aided design and computer-aided manufacturing, CAD/CAM）可能引入额外误差；未来应在临床条件下评价这些印模技术，并研究具有已知力学性能尤其弯曲模量的夹板材料、不同夹板横截面设计和厚度、夹板装置与模拟软组织距离、更刚性印模材料如聚醚以及索引式多单位基台、印模杆和扫描体等。研究结论翻译：基于本体外研究结果，得出以下结论：1. 主分析显示个别托盘真度高于库存托盘，而夹板下增强未显著改善真度，且未发现托盘类型与夹板下增强之间具有显著交互作用。2. 由于托盘类型效应的统计学显著性随分析方法而变化，应对这些发现予以适当谨慎解释。