《The Clinical Respiratory Journal》：Closed Versus Open Vent Port Techniques and the Disconnection Technique for Optimizing Lung Collapse With Bronchial Blockers in Video-Assisted Thoracoscopic Surgery: A Randomized Controlled Trial
编辑推荐：
专业术语翻译
摘要
引言
对于因肺癌或其他肺部病变接受电视辅助胸腔镜手术（video-assisted thoracoscopic surgery，VATS）的患者，有效的单肺通气（one-lung ventilation，OLV）对于提供手术视野至关重要。
专业术语翻译
摘要
引言
对于因肺癌或其他肺部病变接受电视辅助胸腔镜手术（video-assisted thoracoscopic surgery，VATS）的患者，有效的单肺通气（one-lung ventilation，OLV）对于提供手术视野至关重要。支气管封堵器（bronchial blocker，BB）在OLV中的应用日益增多，但如何最优管理其通气管口以加速肺萎陷仍不明确。
方法
在这项前瞻性随机对照试验中，75例患者被分配至三组（每组n=25）：第1组——BB通气管口关闭；第2组（对照组）——BB通气管口开放；第3组——采用断开技术。主要结局指标为完全肺萎陷时间，根据术中获取的视频片段进行评分。次要结局指标包括术中低氧血症、血气分析、封堵器移位、围术期并发症及外科医师满意度。
结果
共72例患者纳入改良意向性治疗（modified intention-to-treat，mITT）分析，每组24例。第1组和第3组完全肺萎陷的中位时间为15分钟（95% CI：10–15），而第2组未达到中位时间（15/24，62.5%的患者在30分钟内未达到完全萎陷）。在探索性30分钟受限平均生存时间（restricted mean survival time，RMST）分析中，第1组完全肺萎陷平均较第2组提前14.17分钟（95% CI：11.10–17.23），第3组平均较第2组提前12.50分钟（95% CI：9.62–15.38），第1组与第3组之间无差异（1.67分钟，95% CI：?1.85至5.19）；时间平均风险比（hazard ratio，HR）结果一致（第1组vs.第2组，9.80 [4.22–22.73]；第3组vs.第2组，7.63 [3.36–17.31]；第1组vs.第3组，1.20 [0.67–2.16]）。各组在低氧血症、封堵器移位或并发症方面未检测到显著差异；然而，本试验在安全性结局方面的把握度不足。
结论
在年龄18–65岁、美国麻醉医师学会（American Society of Anesthesiology，ASA）分级I–II级且肺功能正常的胸外科手术患者中，关闭BB通气管口相比于保持通气管口开放可实现更快速的肺萎陷。然而，通气管口关闭技术与断开技术在完全肺萎陷所需时间方面未观察到统计学显著差异。
试验注册
中国临床试验注册中心（ChiCTR）标识号：ChiCTR2000039896
论文解读文章
一、研究背景与问题
电视辅助胸腔镜手术（video-assisted thoracoscopic surgery，VATS）的快速发展使单肺通气（one-lung ventilation，OLV）成为胸科手术中改善术野暴露的关键技术。实现OLV的主要工具包括双腔气管导管（double-lumen tube，DLT）和支气管封堵器（bronchial blocker，BB）。DLT虽被视为实现OLV的金标准，但因其管径较大，常伴随术后咽喉痛发生率升高、插管困难及潜在气道损伤等问题。相比之下，BB具有管径较小、气道损伤风险低、适用于困难气道及儿科患者等优势，且术后无需更换气管导管即可在重症监护室（intensive care unit，ICU）继续使用。然而，临床中许多外科医师认为BB较DLT需要更长的时间使术侧肺萎陷，这在一定程度上限制了BB的广泛应用。在实际操作中，麻醉医师常在OLV期间打开BB通气管口以期加速非通气侧肺的萎陷，但既往的病例观察提示该方式可能并非最优选择。截至目前，尚无研究系统比较BB通气管口关闭、通气管口开放与断开连接三种技术对加速VATS期间肺萎陷的疗效差异，这三种技术对肺萎陷质量的临床影响仍未得到充分阐明。因此，开展随机对照试验评价三种技术的疗效与安全性具有重要临床意义。
二、研究内容与结论
该研究为一项前瞻性随机对照试验，共纳入75例拟行VATS的患者，按1：1：1随机分配至三组：第1组为BB通气管口关闭技术，第2组（对照组）为BB通气管口开放技术，第3组为断开技术（即在胸腔打开时断开呼吸回路60秒使肺内气体排出）。主要结局为完全肺萎陷时间，通过术中视频片段评分确定。研究结果显示，第1组和第3组的完全肺萎陷中位时间均为15分钟（95% CI：10–15），而第2组在30分钟观察期内未达到中位时间，62.5%的患者在30分钟内未实现完全萎陷。30分钟受限平均生存时间（restricted mean survival time，RMST）分析显示，第1组完全肺萎陷平均较第2组提前14.17分钟（95% CI：11.10–17.23），第3组平均较第2组提前12.50分钟（95% CI：9.62–15.38），而第1组与第3组之间无显著差异（1.67分钟，95% CI：?1.85至5.19）。三组在低氧血症、封堵器移位及围术期并发症方面无显著差异。研究结论表明，在18–65岁、ASA I–II级且肺功能正常的胸外科手术患者中，关闭BB通气管口较保持通气管口开放可实现更快的肺萎陷，但关闭通气管口技术与断开技术之间无统计学显著差异。该研究为临床实践中优化BB使用策略、加速肺萎陷提供了重要的循证医学证据。
三、主要技术方法
研究人员采用前瞻性随机对照试验设计，在东南大学附属中大医院进行，经医院伦理委员会批准（批准号：2020ZDSYLL177-P01）并在中国临床试验注册中心注册（ChiCTR2000039896）。纳入标准为年龄18–65岁、ASA分级I–II级、拟行VATS的患者；排除标准包括ASA III级及以上、BB禁忌证、既往胸外科手术史、慢性阻塞性肺疾病或严重哮喘、第1秒用力呼气容积（forced expiratory volume in 1 s，FEV1）低于预测值80%、体质量指数（body mass index，BMI）大于30 kg/m2、可疑困难气道、意识或认知障碍等。患者通过计算机生成随机序列分配至三组，采用密封不透明信封隐藏分组信息，视频评估者、数据收集者和统计学家对分组设盲。主要结局指标的评估由5名未参与试验实施的评估者（3名胸外科医师和2名麻醉主治医师）独立完成，评估者间一致性良好（组内相关系数ICC = 0.924 [95% CI：0.90–0.944]）。
四、研究结果
1. 研究人群
共筛选112例患者，75例被随机分配至三组，每组25例。因视频记录失败排除3例，最终72例患者纳入改良意向性治疗（modified intention-to-treat，mITT）分析，每组24例，作为本研究的主要分析集。另排除5例术中发现广泛胸膜粘连的患者后，67例患者纳入符合方案分析集作为敏感性分析。三组患者的年龄、性别、身高、体重、BMI、ASA分级、手术体位、FEV1/FVC及手术类型等基线资料均无显著差异（p > 0.05）。
2. 主要结局：完全肺萎陷时间
在胸腔切开后固定30分钟观察期内，54例患者（75%）达到完全肺萎陷终点，其余18例因30分钟内未实现完全萎陷而被右删失。Kaplan–Meier分析显示三组完全肺萎陷时间总体差异显著（log-rank χ2 = 37.153，df = 2，p < 0.001）。两两比较经Bonferroni校正后显示，第1组与第3组无显著差异（χ2 = 0.439，p = 0.508，校正p = 1.000），而第1组和第3组均显著优于第2组（第1组vs.第2组：校正p < 0.001；第2组vs.第3组：校正p < 0.001）。第1组和第3组的中位完全萎陷时间均为15分钟（95% CI：10–15），第2组因生存概率在整个观察期内始终高于0.5而无法估计中位时间（中位数的下限为30分钟）。30分钟内完全萎陷的累积发生率在第1组为95.8%（23/24），第3组为91.7%（22/24），而第2组仅为37.5%（9/24）。Cox比例风险回归分析显示，第1组vs.第2组的风险比（hazard ratio，HR）为9.80（95% CI：4.22–22.73，p < 0.001），第3组vs.第2组的HR为7.63（95% CI：3.36–17.31，p < 0.001），第1组vs.第3组的HR为1.20（95% CI：0.67–2.16，p = 0.538）。由于比例风险假设未满足（全局p = 0.038），研究人员还进行了探索性的30分钟RMST分析：第2组平均较第1组延长14.17分钟（95% CI：11.10–17.23），较第3组延长12.50分钟（95% CI：9.62–15.38），第1组与第3组无显著差异（平均差异1.67分钟，95% CI：?1.85至5.19）。
3. 次要结局
三组在单肺通气持续时间、总手术时间方面无显著差异。术中低氧血症仅在第1组发生1例（4.2%），三组各发生1例封堵器移位（4.2%），均通过纤维支气管镜（fiberoptic bronchoscope，FOB）确认、提高吸入氧浓度（fraction of inspired oxygen，FiO?）和调节呼气末正压（positive end-expiratory pressure，PEEP）处理后缓解，无需升级至肺复张手法、持续气道正压（continuous positive airway pressure，CPAP）或双肺通气。三组均无围术期并发症发生。动脉血气分析显示，与基线（T0）相比，在手术开始后30分钟（T2）时，三组组内比较均表现为动脉血氧分压（partial pressure of oxygen，PaO?）、动脉血二氧化碳分压（partial pressure of carbon dioxide，PaCO?）和动脉血氧饱和度（saturation of oxygen，SaO?）升高，pH值降低（p < 0.001），但三组间各时点血气参数无显著差异（p > 0.05）。血流动力学分析显示，三组间平均动脉压（mean arterial pressure，MAP）和心率（heart rate，HR）无显著组间差异，组内比较显示三组MAP在T2时较T0显著下降（p < 0.05）。外科医师满意度评分方面，第1组（中位数8，四分位距[interquartile range，IQR] 7–8）和第3组（中位数9，IQR 7–9）显著高于第2组（中位数4，IQR 4–5；两组比较p < 0.001），第1组与第3组之间无显著差异（p = 0.75）。
五、讨论与结论
讨论部分指出，肺萎陷过程可分为两个阶段：第一阶段始于非通气肺暴露于环境空气之时，由肺组织固有的弹性回缩力驱动，持续至小气道闭合；第二阶段主要取决于气体扩散和吸收性肺不张。关闭BB通气管口技术可能通过阻止胸腔打开前环境空气进入非通气肺，保留肺组织弹性回缩力并促进吸收性肺不张而发挥作用；断开技术则通过胸腔打开瞬间的断连操作允许肺内气体快速排出而获益。相比之下，通气管口开放时，OLV期间纵隔移位产生的负压可将环境空气吸入非通气肺，氮气缓慢扩散显著阻碍肺萎陷。研究人员也承认本研究存在若干局限性：肺萎陷评估依赖主观评分量表，样本量计算假设的HR为2.0而实际效应更大，纳入人群为18–65岁且肺功能正常的低风险患者，结果不能推广至老年、慢性阻塞性肺疾病或ASA III–IV级患者，且试验无法区分胸腔打开前阻止空气进入与胸腔打开后促进气体排出两种机制各自的贡献。研究结论为：在年龄18–65岁、ASA I–II级且肺功能正常的胸外科手术患者中，关闭BB通气管口较保持通气管口开放可实现更快速的肺萎陷，但关闭通气管口技术与断开技术在完全肺萎陷所需时间方面无统计学显著差异。这一发现为临床实践中优化BB通气管口管理策略提供了重要的循证依据，但仍需进一步的多中心随机对照试验加以验证。
