《The European Journal of Health Economics》：Examining the role of patients’ socioeconomic status in the appraisal stage of health technology assessment in the Netherlands
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引言 社会经济健康不平等仍是持续存在的公共卫生问题，并且健康技术评估（HTA）在应对该问题中的潜在作用日益受到认可。在荷兰，国家卫生保健研究所（ZIN）在HTA的评估（assessment）阶段并未正式考虑社会经济地位（SES）。本研究考察了评审（apprai
引言 社会经济健康不平等仍是持续存在的公共卫生问题，并且健康技术评估（HTA）在应对该问题中的潜在作用日益受到认可。在荷兰，国家卫生保健研究所（ZIN）在HTA的评估（assessment）阶段并未正式考虑社会经济地位（SES）。本研究考察了评审（appraisal）阶段是否考虑SES。方法 研究人员回顾了2013年至2024年间评审委员会所有公开可获取的会议纪要。对纪要中与SES相关的检索词进行筛查，并提取关于SES如何被讨论的语境信息。对于SES相关讨论较为广泛的纪要，进一步考察SES考量是否反映在最终建议中。结果 在86份会议纪要中，18份识别出SES相关术语。多数提及较简短，未伴随进一步讨论。更广泛的讨论发生在多个会议讨论的四个主题背景下。其中三个主题涉及可能带来患者额外费用的报销决策。第四个主题涉及更新后的评估框架“保险必要性”，其中健康不平等被纳入考量。在这四个主题中，SES讨论与财务脆弱性、可负担性以及资源有限群体获得照护相关。结论 SES似乎未在ZIN的HTA过程评审阶段被系统考虑。需要进一步研究审议和决策过程，以评估是否以及如何将SES纳入决策框架，并探索能够在评估和评审两个阶段整合SES相关考量因素的方法。
研究背景：健康不平等，尤其是不同社会经济群体之间的健康不平等，是许多国家持续关注的公共卫生问题。荷兰尽管采取国家和地方措施，社会经济健康不平等仍较明显；原文指出，处于繁荣阶梯较低位置者的健康预期寿命比处于较高位置者约低24年，且预计未来数年不会显著缩小。荷兰医疗体系基于风险与收入团结，具有四项核心目标：保障高质量照护、预防疾病及相关医疗服务使用、维持医疗可负担性、确保需要照护者获得照护。公民须购买基本健康保险并支付名义保费，政府通过收入相关的医疗津贴部分补偿保费。通过强制健康保险，公民享有基本保险包（basic benefits package, BBP）。国家卫生保健研究所（Zorginstituut Nederland, ZIN）就健康技术是否纳入、保留于或排除出BBP向卫生、福利与体育部（Volksgezondheid, Welzijn en Sport, VWS）提供建议。ZIN的报销建议基于健康技术评估（health technology assessment, HTA）过程，通常包括评估阶段和评审阶段。评估阶段依据必要性（疾病严重度和自付费用）、有效性、成本效果和可行性（含预算影响）四项标准系统评价健康技术，并由科学咨询委员会（Wetenschappelijke Adviesraad, WAR）评估科学证据质量与严谨性；评估报告随后成为保险包咨询委员会（Adviescommissie Pakket, ACP）评审阶段审议的起点。ACP从社会视角权衡可能受益患者、其他疾病患者以及所有缴费者的集体利益，主要涉及具有较大社会影响、实践中常为高成本住院药品的报销决策。ACP由九名来自医学伦理、医学和（公共）健康经济学等领域的专家组成，在公开会议上审议，外部利益相关者可陈述观点；ACP秘书处据此准备建议，并与评估报告共同构成ZIN董事会向VWS提交最终报销建议的输入。自2015年起，ZIN通过优先考虑健康状况更差者，将公平考量纳入HTA，但该严重度聚焦未扩展至健康不平等的所有维度；迄今，减少不同社会经济群体间健康不平等或患者社会经济地位（socioeconomic status, SES）均未被正式规定为评估或评审阶段的考量因素，SES长期被视为不应在报销建议中明确考虑的因素。近年来，一些国家的政策制定者认识到HTA在减少健康不平等中的潜在作用，部分HTA机构已采用将SES相关公平考量纳入HTA过程的方法；例如英格兰和威尔士的国家卫生与照护卓越研究所（National Institute for Health and Care Excellence, NICE）近期发布关于减少健康不平等的技术评估模块化更新，在分布成本效果分析（distributional cost-effectiveness analysis, dCEA）中使用多重剥夺指数（Index of Multiple Deprivation, IMD）作为SES测量。ZIN虽较早规定系统纳入严重度相关公平考量，但尚未采用类似NICE的明确方法在国家级HTA评估阶段考虑SES相关健康不平等；然而，评审阶段是否以及如何考虑SES相关健康不平等或患者SES仍不清楚。尽管SES不是明确的公平标准，评审阶段涉及社会语境中的更广泛考量，可能已隐含SES相关审议，尤其对主要影响低SES人群的技术。因此，本研究旨在考察SES在ZIN国家级HTA过程、特别是ACP评审阶段审议中的作用；研究结果对报销决策的政策制定者和其他利益相关者具有相关性，并可为未来讨论是否以及如何更明确、系统地纳入SES相关公平考量提供依据。
研究人员开展的研究及结论与意义：研究人员回顾2013年至2024年ZIN公开可获取的ACP会议纪要，筛查SES相关检索词并提取语境，重点分析讨论较广泛的主题及其最终建议是否反映SES考量。研究结论为：SES在ZIN国家级HTA过程评审阶段作用有限，未被系统考虑；在少数讨论较详细的实例中，重点集中于（财务）可及性，SES相关健康不平等未受到突出关注。该研究据原文称为首个考察荷兰报销决策评审阶段SES作用的研究，可为政策制定者、ACP成员及未来方法学研究提供依据，并提示需进一步分析SES与现行决策框架（包括严重度相关公平考量方法）的关系，以及政策制定者和ACP成员对SES相关性的看法。
关键技术方法（不超过250字）：研究人员开展回顾性文件分析。样本为ZIN网站公开的2013年1月至2024年12月ACP会议纪要，缺失最终稿时使用初稿，无法在线获取时从ZIN本地服务器检索。检索词来自近期SES健康不平等政策报告、在线同义词工具及一份已知讨论患者SES的ACP纪要，经作者讨论并由ACP秘书处验证，归入SES、收入、教育水平和其他。第一步对每份纪要数字检索；第二步由第一作者评估相关性、第二作者交叉核对，分歧由作者团队裁定。提取会议ID、年份、记录类型、技术或文件名称、术语、频次和使用者（ACP成员、ZIN顾问或利益相关者），摘录语境；以术语频次或摘录字数作为讨论深度代理，并对重点主题检索最终ACP建议。
研究结果：
识别检索词的概览：通过回顾86份ACP会议纪要，研究人员在18份纪要中识别出120个SES相关检索词；按总括类别，SES相关术语最多（n=59），其次为收入（n=31）、其他（n=22）和教育水平（n=8）。术语最常由外部利益相关者使用（n=49），其次为ACP成员（n=37）和ZIN顾问（n=34）。SES与收入术语在类似语境中重叠，常描述患者财务脆弱性或健康技术可负担性；教育水平术语较少，会议ID92中一名委员提到受教育程度较高者更能应对申请程序；其他类术语常涉及脆弱群体或未明确归入SES、收入、教育的可及性不平等。由此得出的结论是：SES相关表述虽存在，但多为附带提及，教育维度更少。
关键讨论概览：通过提取会议纪要语境并核对相关最终建议，研究人员发现四个跨多次会议讨论的主题。其一，ADHD药物额外支付议程移除（ID76）：讨论涉及额外�250自付费用及医疗津贴能否解决问题；ZIN方面表示医疗津贴用于补偿健康保险保费，并指出ZIN曾认为《健康保险法》不是原则上多数被保险人可自行负担照护的安全网；ACP成员担忧自付费用可能导致患者不寻求照护，建议必要时重新列入议程；主席总结同意移除该主题，仅在出现可及性问题时重新列入；未发现该主题单独的公开最终ACP建议。其二，维生素、矿物质和扑热息痛1000 mg包建议（ID62、ID63）：讨论涉及不昂贵且可非处方获得的药物是否应视为必要保险、慢性病费用累积及健康保险目的；有ACP成员认为健康保险旨在确保平等获得必要照护并保护低SES者，另一成员称已通过医疗津贴和收入相关保费部分实现；讨论结论包括“收入效应必须在其他地方补偿”，原文作者将其解释为提示决策对患者可支配收入的影响可能超出ACP范围；后续会议讨论低成本非处方药能否基于低成本理由退出，一名成员主张将贫困问题留给当局，并称可提醒部长关注收入效应但该讨论远超医疗费用；最终ACP建议提及健康保险在非处方药背景下的作用，以及通过医疗津贴或降低免赔额补偿不成比例的高费用，但患者群体未进一步明确，SES考量是否反映于最终建议不清楚。其三，维生素D可能排除出BBP（ID96、ID101、ID112）：利益相关者强调停止报销维生素D可能使患者每年额外承担至多�200，尤其不成比例影响低SES者；ACP承认存在困境，并请求ZIN进一步探讨潜在决策后果；后续会议讨论可负担性或自我管理是否为主要障碍，并质疑是否有其他更好方式减少SES相关健康不平等；会议形成有条件建议将维生素D移出BBP，同时请求进一步调查对脆弱和低SES群体的财务与行为后果；监测结果未改变先前建议，最终ACP建议明确提及脆弱群体，并建议继续监测报销决策对低SES个体的影响。其四，更新后的“保险必要性”评估框架（ID110、ID112）：健康不平等被纳入修订框架的考量元素；ACP同意加入该元素，并建议不仅关注成本相关方面，也关注患者“行动能力”（ability to act）；最终建议强调财务和实际可及性重要，但未进一步说明其与SES差异的关系，SES考量是否纳入最终建议不清楚。总体结论是：SES讨论集中于财务脆弱性、可负担性和资源有限群体的可及性，SES相关健康不平等未受到突出关注。
讨论部分总结：原文讨论指出，SES相关术语见于18/86份ACP纪要，SES与收入术语高度重叠，常描述财务脆弱性或健康技术可负担性；外部利益相关者使用最多，ACP成员和ZIN顾问较少。作者认为这凸显更系统地将SES及SES相关健康不平等作为公平标准纳入ZIN HTA过程的必要性，以减少不一致、偏倚、策略性纳入论点，并降低对有趣外部利益相关者在ACP讨论中提出SES的依赖。教育水平术语仅偶尔出现；多数SES相关问题仅简短提及；少数主题因可能带来患者额外费用而讨论较深入。SES相关健康不平等未受突出关注，仅维生素D会议有所讨论。更新后的“保险必要性”框架因明确引入健康不平等而促成更深入讨论。ACP审议以评估阶段结果为基础，因此在评估报告中系统报告SES相关信息可促进评审阶段更一致地考虑SES；但评审阶段本身旨在考虑评估阶段未涵盖的更广泛社会和伦理论点，故SES也可在审议中引入，本研究观察到的SES有限作用不能仅归因于评估阶段缺失SES，而可能提示SES尚未成为审议中常规引入的考量。原文称本研究据其所知为首个考察荷兰报销决策评审阶段SES作用的研究；Av?ar et al. (2024)比较不同HTA机构公平原则及健康经济评价指南中的公平考量，显示多数指南缺乏明确公平假设，少数提供公平测量指导；荷兰在评估阶段明确将严重度作为公平标准，但未纳入SES。本研究显示SES在ZIN评审阶段也 seldom 被明确或系统考虑。原文还说明SES更广泛操作化有时包括职业，但两份纪要中外部利益相关者提到患者因疾病失去工作或治疗后可全职工作，这些语句指向疾病或治疗对劳动参与和生产力的影响，而非SES公平相关特征，在荷兰HTA语境中此类后果纳入社会视角成本效果分析，故未视为SES相关考量。局限性包括：依赖会议纪要，可能未捕捉完整讨论或全部细微之处，但在无录音或转录时纪要是唯一且最准确来源，且纪要经ACP成员审阅批准；分析仅含公开ACP会议，ACP另有闭门会议，SES可能在闭门会议讨论，但若对决策相关应会反映于公开会议，且最终建议在公开会议形成；术语计数可能因一句中多个检索词而高估讨论频率，但不影响识别SES讨论会议及对讨论性质和深度的分析。原文指出，SES在ZIN评估和评审阶段均未被系统明确考虑，这与其他国家发展及荷兰政策目标形成对比；NICE近期模块化更新将dCEA纳入估计包括SES在内的社会群体间健康不平等，显示国际对SES作为HTA重要公平考量的认识增强，并凸显考察荷兰国家级是否应更正式考虑SES的相关性；若相关决策者认为必要，应研究在何处（评估阶段、评审阶段或两者）及如何纳入。未来需研究SES如何与荷兰现有含疾病严重度标准的决策框架相关，探索政策顾问和决策者对SES作为额外公平考量的看法，并研究方法学路径；理解SES如何嵌入更广泛公平议程很重要；还可考察ACP成员和ZIN政策制定者如何解释本研究结果；其他应对社会经济健康不平等的方式包括收集不同社会经济背景利益相关者输入、提高政策顾问认识与理解、数据收集与监测、与该领域专家合作（Equalis 2022）。原文强调，改善和更明确考虑HTA中的SES不一定减少实际健康不平等，部分因少数被完整评估的健康技术对总体人群健康贡献可能有限，生活方式和社会条件等其他行为与因素通常作用更大；即使报销决策与减少SES相关健康不平等一致，医疗服务提供仍可能不公平；荷兰肿瘤治疗近期研究提示，尽管每位荷兰公民有权获得治疗，实际使用中仍观察SES梯度（Katsimpokis 2025; Kuijer 2017）。
研究结论翻译：本研究结果显示，SES目前在荷兰ZIN国家级HTA过程评审阶段作用有限，且未被系统考虑。在少数SES讨论较详细的实例中，重点在（财务）可及性，而SES相关健康不平等未受到突出关注。为确定SES是否应作为公平考量正式纳入，需要进一步分析SES如何与ZIN国家级现行决策框架相关，包括用于纳入疾病严重度相关公平考量的方法。还需研究政策制定者和ACP成员如何看待SES对报销建议的相关性，并识别可在荷兰情境应用的方法学路径。此类研究将有助于明确是否以及以何种方式将SES整合到ZIN未来HTA过程中。
