《The European Journal of Health Economics》：The effect of higher out-of-pocket payments on drug prices and demand
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医疗市场常缺乏市场力量，因为医疗保险的存在削弱价格信号。患者缺乏寻找低价替代品的激励，因为其并未承担医疗消费的全部成本。反过来，生产者缺乏价格竞争激励。为提高药品市场效率，瑞士引入了自付费用价格差异化（out-of-pocket price different
医疗市场常缺乏市场力量，因为医疗保险的存在削弱价格信号。患者缺乏寻找低价替代品的激励，因为其并未承担医疗消费的全部成本。反过来，生产者缺乏价格竞争激励。为提高药品市场效率，瑞士引入了自付费用价格差异化（out-of-pocket price differentiation）。自2011年7月1日起，价格高于预设阈值的可替代药品（substitutable pharmaceuticals）需适用20%共保率（coinsurance）而非常规10%共保率。研究人员使用公共来源的综合价格数据与两家瑞士健康保险公司的患者用药数据，分析该政策的价格与需求反应。分析显示，制药企业平均降价11%，仿制药生产商（generic producers）的反应比品牌药生产企业（firms producing brand-name drugs）更明显。关于需求，研究人员利用一项自然实验：一家健康保险公司未能及时实施20%共保率政策，导致对更高共保率的准随机暴露（quasi-random exposure）。对于受政策影响的患者，购买20%共保率药品的可能性分别下降4.3和1.3个百分点（仿制药和品牌药）。这些需求反应估计（demand response estimates）构成下界（lower bounds），因为若没有生产者的预期行为（anticipatory behavior），需求反应可能更明显。因此，结果表明该政策有效性基于价格敏感需求与利润最大化企业（profit-maximizing firms）之间的互动。总体而言，研究结果表明，（重新）引入价格信号等市场类机制（market-like mechanisms）可有效改善医疗市场效率。
研究背景方面，医疗保险降低患者财务风险，但也削弱价格的配置功能。参保患者不支付医疗消费的全部自付费用，寻找低价替代品的激励较低，医疗服务提供者和健康产品生产者亦缺乏价格竞争激励，医疗市场常缺乏确保资源有效配置的价格机制。这一市场力量缺失也可解释同质医疗商品和服务中常见的价格差异。通过差异化成本分担改善价格信号，预期可恢复价格竞争并同时影响供给与需求，因为供给侧必须考虑需求可能反应。药品市场较适合采用自付费用价格差异化（out-of-pocket price differentiation）：存在治疗等效产品，药品选择不受医学考虑混杂；患者对药品选择较实验室服务有更多控制。近年来多数欧洲国家采用参考价格体系，美国Medicare Part D采用分层成本分担，瑞士则对高价药适用更高共保率（coinsurance）。研究人员分析瑞士2011年对可替代药品引入“双层”共保率的供给和需求效应。瑞士药品消费相对其他OECD国家较低，药品支出主要由高价和高价药市场份额驱动。2011年7月1日起，若有足够低价仿制药替代，高价仿制药和品牌药适用20%而非10%共保率。政策触发企业先反应、患者后反应：2011年初春企业获知产品是否自2011年7月起适用20%共保率并可降价以避免；随后患者可对未降价产品的高共保率作出反应。研究意义在于检验差异化成本分担在不同保险设计下的有效性，并分离患者驱动的需求反应；此前文献多聚焦参考价格体系，且通常捕捉患者与提供者的联合反应。研究人员发现企业为规避20%共保率平均降价11%，仿制药企业反应更强；需求上，受政策影响患者购买20%共保率药品的可能性下降，仿制药约4.3个百分点、品牌药约1.3个百分点；需求估计为下界；政策有效性基于价格敏感需求与利润最大化企业的互动，价格信号等市场类机制可改善医疗市场效率。
关键技术方法（不超过250字）：价格分析使用联邦公共卫生局（Federal Office of Public Health，FOPH）月度 specialties list 的出厂价（ex-factory price）和零售价（retail price）及药品特征，2011年7月列表含8,641个产品、1,383个原料药（active pharmaceutical ingredient，API）、3,150个替代组（substitution group），并补充模态包装信息；采用2011年6月与7月前后比较。需求分析使用SWICA和CSS两家瑞士健康保险公司理赔数据，2011年覆盖瑞士人口23.5%，样本为2010—2012年连续投保成人，最终42个替代组、48,093名患者；利用CSS至2012年8月28日未正确实施20%共保率而形成自然实验，采用双重差分（difference-in-differences，DiD）、熵平衡加权（entropy-balancing weighting）、最小二乘（ordinary least squares，OLS），标准误按患者聚类。
研究结果如下。Institutional background：瑞士强制医保覆盖FOPH specialties list药品，标准计划含CHF 300免赔额（deductible）（可选CHF 500—2,500）、10%共保率、CHF 700止损额（stop-loss amount）；20%共保率仅在超过免赔额且未达止损额时适用。药品定价结合内部和外部参考定价，品牌药与仿制药出厂价每三年评审，价格呈阶梯下降，企业可随时申请降价。政策基于至少三种药品的替代组，若零售价至少高于同组最便宜三分之一平均零售价20%，则适用20%共保率；以最畅销包装即模态包装确定平均价，阈值由FOPH约提前两个月公布。Price response of pharmaceutical firms：使用FOPH月度价格数据，2011年6月目标替代组中269个模态包装高于阈值而受影响；受影响产品占8.7%，但改革前按理赔包装计市场份额20.4%，低于阈值替代品份额48.5%；品牌药受影响比例21.4%，仿制药6.63%。2011年7月与6月比较，品牌药每包装出厂价平均降CHF 9.17（8.00%），仿制药降CHF 11.08（12.09%）；零售价分别降CHF 11.03（8.00%）和CHF 13.16（10.85%）；超过70%受影响药品降价，仿制药约84%受影响产品降价，品牌药降价概率低36个百分点、约1.8倍更不降价；76%降价企业仅降至刚好避免20%共保率，价格在阈值聚集，14%因零售加成非线性不能精确达阈值；估计改革带来年节省CHF 19.4 Mio.，占目标药品总支出2.1%。Patient demand response：Health insurance claims data：使用两家保险公司理赔数据，观察居住州、性别、5岁组年龄、所选免赔额、药品支出及每次购药Swissmedic编号、日期、提供者类型、包装数、总费用、保险覆盖和患者成本分担。Price differences: A natural experiment：SWICA自2011年7月收取20%共保率，CSS因计算机错误至2012年8月28日未正确实施，使CSS患者约一年内对相同药品自付更少；处理组购买20%共保率药品被实际收取20%的概率高42个百分点，观察期处理组平均50%理赔被收取20%，对照组平均8%。Sample selection and descriptive statistics：聚焦至少一个产品从10%转为20%共保率的替代组，排除信息活动、无理赔及仅一家保险公司观察的小组，最终42个替代组、48,093名患者；控制组约2.5倍于处理组；两组改革前结果和背景相似，但控制组女性更多、年龄更大、更可能选择低免赔额计划，故用熵平衡加权。Demand response estimates：采用OLS与熵平衡权重、患者层面聚类；购买20%共保率药品的总体概率下降1.5个百分点；仿制药下降约4.3个百分点，品牌药下降1.3个百分点；因多数仿制药已降价避免20%共保率，样本中20%共保率药品多为品牌药，总体效应接近品牌药估计；不能拒绝所有效应相等。按实际被收取20%共保率的概率差异缩放，支付20%共保率使总体需求下降约3.57个百分点，仿制药下降10.2个百分点。
讨论部分总结：研究显示品牌药需求反应较小、仿制药需求反应较大，购买仿制药的患者似乎对价格敏感并倾向在仿制药间替代，购买品牌药的患者价格敏感性较低；若无免赔额和止损额、对所有处方药适用恒定共保率，自付价格差异化可能更有效。政策诱导平均降价11%并带来约CHF 19.4 Mio.年节省，不能视为无效；企业预期需求反应而降价，故需求反应估计为下界，政策真正有效性基于价格敏感需求与利润最大化企业的互动。局限包括：需求分析基于企业未调价产品，若企业按需求价格敏感性决定降价则存在内生性，估计可能低估总体市场反应；样本主要为慢性病、继续在同一替代组购药的患者，习惯和转换成本可能使估计低估新治疗患者反应；未包括停药或换用不同API的患者；研究为短期视角，长期市场进入退出和新产品定价不确定。研究结论翻译：医疗保险降低患者对医疗服务和商品真实价格的暴露，因此患者选择低价替代品的激励较弱，可能导致更高医疗成本；引入自付价格差异可改善医疗市场效率。在本研究中，受政策影响的品牌药需求反应较小，仿制药需求反应较大；购买仿制药的患者似乎对价格敏感，并在面临自付价格差异时倾向替代仿制药；购买品牌药的患者价格敏感性较低。结果进一步表明，在无免赔额和止损额、对所有处方药理赔适用恒定共保率的医疗体系中，自付价格差异化可能更有效。虽然估计的替代反应看似温和，但不应认为政策无效；研究强调生产者通过降价预期需求反应，政策诱导平均降价11%，转化为约CHF 19.4 Mio.年节省；若无预期行为，需求反应可能更明显，故需求反应估计为下界。尽管政策也旨在促进品牌药和高价仿制药向低价替代品替代，其真正有效性基于价格敏感需求与利润最大化企业之间的互动；结果表明，（重新）引入价格信号等市场类机制可有效增强医疗市场效率，并可为更广泛背景下医疗商品和服务供需以及政策制定者优化医疗保险成本分担设计提供启示。
