心肌梗死伴非阻塞性冠状动脉（MINOCA）与急性心肌炎的多参数心血管磁共振（CMR）对比评估

《The International Journal of Cardiovascular Imaging》：Cardiovascular Magnetic Resonance in MINOCA and Acute Myocarditis: A Comparative Multiparametric Evaluation

　　

中文翻译摘要 心肌梗死伴非阻塞性冠状动脉（MINOCA）与急性心肌炎（AM）常呈现重叠的临床特征和生物标志物谱，使得早期鉴别诊断颇具挑战。心血管磁共振（CMR）是通过功能评估和多参数组织特征进行病因学评估的参考模态。本研究旨在比较MINOCA和疑似AM患者的临床及CMR特征，并识别能够实现准确区分的影像学特征。研究人员回顾性分析了2021年2月至2024年10月期间连续接受CMR检查的127例患者：其中62例疑似MINOCA，65例疑似AM。研究人员评估了临床数据、实验室检查结果、心电图（ECG）及CMR参数（包括电影成像、T1/T2 mapping、细胞外容积[ECV]和晚期钆增强[LGE]）。MINOCA患者年龄较大（中位59岁），且以女性为主（64.5%），而AM患者较年轻（中位29岁），主要为男性（81.5%）。AM与更高的肌钙蛋白和炎症标志物水平相关。在最初因疑似MINOCA转诊的患者中，50.0%存在LGE，而在疑似急性心肌炎转诊的患者中，这一比例为93.8%（p?<?0.001）。MINOCA主要表现为缺血性LGE模式，而AM则表现为伴有心肌水肿的非缺血性心外膜下或中层LGE。CMR确认了48.4%的患者为心肌梗死，41.9%的患者确定了替代诊断，另有9.7%的患者CMR结果正常。对于出现胸痛、肌钙蛋白升高且冠状动脉无阻塞的患者，多参数CMR能够可靠地区分缺血性与炎症性心肌损伤。早期整合CMR可提高诊断准确性并支持个体化管理。

论文解读文章

研究背景与目的

心肌梗死伴非阻塞性冠状动脉（MINOCA）是一种异质性临床实体，定义为符合急性心肌梗死证据但冠状动脉造影未见阻塞性冠状动脉疾病。MINOCA约占所有急性心肌梗死的5-10%，其潜在机制多样，包括斑块破裂、冠脉痉挛、微血管功能障碍、栓塞事件及自发性冠脉夹层等。重要的是，MINOCA应被视为一个工作诊断而非最终病因诊断，需要通过系统性评估来排除心肌损伤的其他原因并确定潜在机制。急性心肌炎（AM）是在最初被归类为MINOCA的患者中最常见的替代诊断之一。这两种疾病的临床表现常有重叠，包括胸痛、肌钙蛋白升高、心电图异常以及冠状动脉无阻塞，这使得早期鉴别极具挑战性。尽管心内膜心肌活检仍是病原学特征描述的金标准，但其有创性、操作风险和取样局限性限制了常规应用，因此支持采用无创诊断策略。心血管磁共振（CMR）已成为表征心肌损伤和区分缺血性与非缺血性模式的参考无创技术。然而，尽管CMR的作用已确立，但在临床实践中区分MINOCA和AM仍然困难，尤其是在使用标准化成像方案获得的比较数据有限的情况下。因此，本研究的目的是系统性地比较在单一三级中心就诊、分别具有MINOCA工作诊断和临床疑似急性心肌炎的患者的临床特征和多参数CMR发现，旨在识别最可靠地区分缺血性与炎症性心肌损伤的影像学特征，并评估CMR在完善初始工作诊断方面的增量诊断价值。

研究方法概述

这是一项回顾性研究，纳入了2021年2月至2024年10月在意大利米兰尼瓜尔达医院（Niguarda Hospital, Milan）三级心脏中心连续转诊进行CMR检查的患者。共筛选了187例患者，最终纳入127例进行分析，其中62例疑似MINOCA，65例疑似AM。所有CMR检查均在症状发作后14天内完成（MINOCA组中位间隔7天，AM组中位间隔6天），使用1.5T扫描仪（Siemens Magnetom Aera）遵循标准化的多参数方案进行。关键技术包括：用于功能和容积评估的心电图门控平衡稳态自由进动（SSFP）电影序列；用于心肌水肿评估的T2加权短时反转恢复（T2W-STIR）序列和短轴T2 mapping；用于原生T1 mapping和细胞外容积（ECV）量化的对比前后T1 mapping；以及使用相位敏感反转恢复（PSIR）序列进行的晚期钆增强（LGE）成像。CMR数据由两位经验丰富的EACVI III级认证读片者独立分析，分歧由第三位专家协商解决。对于MINOCA队列，基于CMR分配最终诊断，分为四组：心肌梗死（MI）、Takotsubo综合征（TS）、正常发现和其他诊断（包括心肌病、心肌炎和心脏结节病）。

研究结果

基线特征比较：疑似MINOCA队列年龄显著更大（中位59岁 vs. 29岁），以女性为主（64.5%），且高血压和血脂异常等传统心血管危险因素患病率更高。相比之下，疑似AM队列更年轻，主要为男性（81.5%），且与更高的肌钙蛋白和炎症标志物水平相关。胸痛是两组最常见的表现症状，而ST段抬高和更高的峰值肌钙蛋白水平在疑似AM队列中更常见；相反，局部室壁运动异常在疑似MINOCA队列中更常见。

CMR诊断重分类：在62例疑似MINOCA患者中，仅有30例（48.4%）的CMR结果符合心肌梗死。其余患者被重新分类为Takotsubo综合征（27.4%）、急性心肌炎（4.8%）、心肌病（9.6%）或CMR结果正常（9.7%）。总体诊断重分类率为41.9%。在疑似AM队列中，CMR确认了大多数患者的心肌炎症，但也识别出了缺血性心肌损伤和其他替代病理过程。

LGE模式与分布：疑似MINOCA患者更常表现为局灶性缺血性LGE（心内膜下或透壁性，符合冠状动脉分布），而疑似AM患者主要表现为非缺血性LGE（心外膜下、中层或斑片状），通常伴有弥漫性或局灶性心肌水肿，并满足2018年Lake Louise标准。LGE的存在率在两组间差异显著：疑似MINOCA组为50.0%，而疑似AM组高达93.8%（p?<?0.001）。

定量mapping参数：研究发现，原生T1、T2和ECV等定量mapping参数在MINOCA和AM患者之间并未显示出显著差异。这些参数虽然是心肌损伤的高度敏感标志物，但对单一病理过程不具有特异性，它们反映的是共同的生物学机制，如心肌水肿、炎症和细胞外间隙扩张，这些在缺血性和炎症性心肌损伤中都可能存在。

治疗影响：基于CMR的诊断重分类导致了不同的出院治疗策略。经CMR确诊为心肌梗死的患者更常接受抗血小板和降脂治疗，而被重新分类为Takotsubo综合征、心肌炎或其他非缺血性疾病的患者则根据最终诊断进行管理。

讨论与结论

本研究表明，多参数CMR在表现为心肌损伤和冠状动脉无阻塞的患者中提供了关键的病因学澄清。虽然人口统计学特征和生物标志物谱可能改变缺血性或炎症性心肌损伤的验前概率，但最终的病因学分类仍依赖于心肌组织特征的影像学证据。在可用的CMR参数中，晚期钆增强（LGE）的模式和分布成为区分缺血性心肌梗死与炎症性心肌损伤最具信息量的特征，而单独解读时，定量mapping参数的判别价值有限。研究强调，MINOCA应被视为一个需要进一步病因学澄清的工作诊断，而非最终诊断。CMR不仅优化了诊断准确性，还直接指导了个体化治疗决策：对确诊心肌梗死患者启动二级预防策略，而对其他病因患者避免不必要的缺血导向治疗并实施疾病特异性管理。研究结论指出，通过直接比较使用相同标准化CMR方案的疑似MINOCA和疑似急性心肌炎患者，研究结果进一步支持在诊断路径中互补性地整合临床评估和多参数组织特征。这种方法有望提高诊断准确性，优化治疗决策，避免不恰当的治疗，并最终促进对表现为心肌损伤和冠状动脉无阻塞患者的更个体化管理。