《PERIODONTOLOGY》：Contemporary zygomatic implant rehabilitation: A critical review of the evidence and clinical recommendations
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背景：颧种植体（zygomatic implant, ZI）治疗在过去二十年中已发展为严重萎缩上颌骨重建的成熟模式，可避免广泛骨增量手术。目的：尽管ZI治疗的有效性已确立，但其临床实施差异及剩余知识缺口仍影响临床应用。方法：本批判性综述基于聚焦的PubMed/
背景：颧种植体（zygomatic implant, ZI）治疗在过去二十年中已发展为严重萎缩上颌骨重建的成熟模式，可避免广泛骨增量手术。目的：尽管ZI治疗的有效性已确立，但其临床实施差异及剩余知识缺口仍影响临床应用。方法：本批判性综述基于聚焦的PubMed/MEDLINE检索，综合了关于外科入路、负重方案、适应证与结局、并发症、修复考虑、数字化工作流程及当前共识推荐的高级别和长期证据。结果：当前证据显示ZI在广泛适应证中具有良好长期生存；Quad Zygoma方案进一步扩展了严重萎缩无牙上颌的无植骨重建；手术入路选择应依据上颌颧骨解剖和修复驱动规划，数字技术推动ZI外科向精准导向工作流程转变。然而，并发症谱异质、治疗成功定义不一致、患者报告结局（patient-reported outcomes, PROs）及长期生物学和修复结局报告有限仍是重要局限。结论：当代ZI重建是复杂上颌重建的成熟治疗模式，当前重点从证明有效性转向提高治疗可预测性和长期结局。临床建议：适当病例选择是ZI重建成功的基础；手术规划应整合解剖可行性、种植体穿出和修复设计，结构化维护和患者依从支持长期成功；数字工作流程可提高手术准确性和可重复性，但需要手术经验和临床判断。
1 INTRODUCTION（引言）：严重萎缩上颌骨的重建是种植修复中的难题，传统广泛骨增量伴随手术并发症、疗程延长、费用增加及结局不确定性，促使无植骨方案发展。颧种植体（ZI）自20世纪80年代末引入后，从上颌缺损解决方案扩展至严重上颌萎缩全牙弓重建。早期研究显示高生存率，但技术敏感且报告异质。过去二十年，手术入路和负重方案不断改进，然而ZI治疗仍具技术挑战，并发症谱广，手术技术、治疗策略和修复设计差异导致结局异质性。当前核心问题已从“ZI是否有效”转向“如何在多样临床场景中稳定实施”。
2 REVIEW METHODOLOGY（综述方法）：该批判性综述基于聚焦的PubMed/MEDLINE检索，时间范围为2000年至2026年，优先纳入系统综述、共识声明、比较性和前瞻性研究，以及随访≥5年的回顾性研究以评估长期临床结局；相关短期、技术、生物力学和临床前研究亦被纳入。证据依据研究设计、随访、一致性和临床相关性进行批判性综合。ChatGPT仅用于英文语言和编辑润色，所有人工智能辅助内容均由作者批判性审阅和修订，作者对最终稿件负责。
3 THE EVOLUTION OF SURGICAL APPROACHES AND MANAGEMENT OF COMPLICATIONS（手术入路演变与并发症管理）：ZI手术入路从标准化技术协议转向解剖和修复驱动策略。Br?nemark原始技术为经窦内路径，经Le Fort I前庭入路、黏骨膜瓣翻瓣和侧壁开窗，使种植体从牙槽嵴至颧骨体在窦腔内可视化放置；长期生存率高，但与鼻窦炎及偏腭侧穿出相关的修复挑战有关。鼻窦炎是最常见生物学并发症之一，系统综述报告发生率约10–20%，窦内路径更高，保守治疗或功能内镜鼻窦手术（functional endoscopic sinus surgery, FESS）多可处理。口窦沟通和瘘形成较少见，但与种植体位置不良、软组织封闭不足和持续鼻窦炎症相关，需手术关闭并必要时耳鼻喉科参与。窦外路径减少鼻窦涉及并改善穿出，但种植体头部常位于牙槽嵴外，尤其凸形窦壁时可能增加软组织退缩和裂开风险。窦壁槽技术适用于中间解剖构型，部分利用侧窦壁引导种植体并保留骨支持。Davó等提出依据颧骨及周围结构解剖选择窦内或窦外路径；2023年国际口腔种植团队（International Team for Implantology, ITI）共识框架采用解剖引导入路（Anatomy-Guided Approach, AGA）描述依据患者特异上颌颧骨解剖在窦内、窦壁和窦外路径间选择，AGA并非新增路径，而是解剖引导选择框架。颧骨解剖引导入路分类（Zygoma Anatomy-Guided Approach, ZAGA）将解剖分为五类并关联轨迹，后扩展为包含外科、修复和组织管理原则的ZAGA概念，但各组成部分证据水平不一。颧骨根尖过度突出与颧周感染及皮瘘相关；口面部炎症报告发生率异质，定义和报告不统一限制比较。
4 PROSTHETIC CONSIDERATIONS AND TREATMENT SUCCESS（修复考虑与治疗成功）：严重上颌萎缩患者中，ZI头部常因残余解剖、软组织和颧骨锚定安全限制而不能与理想牙位完全一致。术前规划应先确定预期牙位，并在解剖、生物和外科约束下选择尽量减小差异的轨迹，同时维持颧骨锚定。偏腭侧穿出可能需要更膨隆的腭侧修复体，部分报告与发音和舒适度问题相关，但研究间不一致，证据未确立明确关系；偏腭侧穿出可能影响卫生维护并增加菌斑和种植体周围黏膜炎症风险。ZI平台常呈约45°–55°角度，规划需考虑种植体头部三维位置及修复平台旋转方向；角度基台可改变螺丝通道方向，但不能完全补偿不良三维位置。严重萎缩常需固定修复类型2（fixed prosthesis type 2, FP-2），Quad Zygoma相关广泛缺损常需固定修复类型3（fixed prosthesis type 3, FP-3）；材料包括钛支架丙烯酸或复合树脂、整体氧化锆及组合设计，但 superiority 证据有限。种植体支持覆盖义齿在部分患者中可选，长期结局研究有限。现有ZI成功标准组合和解释不一，ORIS标准尝试整合修复位置、鼻窦状态、软组织和种植体稳定性以区分成功与单纯生存。ZI动度定义仍不确定，旋转动度通常视为失败，轻微侧向动度解释不一；影像学鼻窦改变不等同临床鼻窦疾病。该综述将可预测性定义为随时间获得有利结局的可重复性，涵盖种植体和修复生存、生物学和修复并发症及功能维持。
5 THE TRANSITION OF LOADING PROTOCOLS AND NORMALIZATION OF QUALITY OF LIFE（负重方案转变与生活质量正常化）：无牙上颌患者早期功能与修复重建是重要目标，有助于及时恢复功能、美学和社会信心。ZI原始负重方案为两阶段手术和延迟负重；随着设计、表面技术和修复概念进步，逐渐转向即刻负重。Chow、Davó和Bedrossian在2000年代中期推动即刻负重发展，Quad Zygoma方案中全牙弓框架力分布增强机械稳定性，有限元分析支持夹板连接构型应力分布更有利。ZI刚性夹板减少微动并优化负载分布，降低对高插入扭矩作为唯一稳定性指标的依赖。长期回顾性证据支持即刻负重可行性，包括较低扭矩种植体，但多来自观察性队列。系统综述显示即刻负重生存率98.1%对95%、失败率1.7%对3.1%，但延迟负重队列多来自ZI发展早期且种植体设计和表面不同，解释需谨慎。患者报告结局在即刻负重早期显示显著改善，随机对照试验显示ZI组功能修复时间明显短于传统骨增量分期方案（1.34天对444.32天），就诊次数更少（15次对20次），患者满意度高但研究异质限制负重策略特定效应结论。
6 INDICATIONS AND LONG-TERM OUTCOMES（适应证与长期结局）
6.1 Maxillary defects（上颌缺损）：肿瘤切除后Brown Class II和III缺损中ZI生存率报告77%–100%，失败多发生于负重前，提示生物学整合是主要决定因素；肿瘤复发、放疗、种植体位置、软组织和缺损形态与失败风险相关。传统修复包括赝复体和微血管游离皮瓣联合延期种植；种植支持固定修复可能改善心理和社会维度生活质量，但疗程长。颧种植体穿孔皮瓣（zygomatic implant perforated flap, ZIP）技术将切除、皮瓣重建和种植体放置结合，可早期功能重建，报告种植体和修复体生存超过95%，但技术敏感且需多学科协作。
6.2 Hybrid approach（混合方案）：原始混合方案为双侧后部各一枚ZI联合2–4枚前部常规种植体支持全牙弓修复，适用于后部严重吸收但前部骨量足够者，对应Cawood and Howell Class V或VI；早期研究显示种植体和修复体生存超过95%，并可用即刻负重。生物力学上，前部常规种植体支持可能改善应力分布和跨弓稳定；系统综述和meta分析显示ZI与前部常规种植体生存相似，但证据多限于10年内。长期回顾性队列显示前部常规种植体20年生存降至67.7%，磨牙症、覆盖义齿负重和种植体长度≤10 mm与较差结局相关；解剖可行时宜选择较长常规种植体，短种植体需谨慎。
6.3 Quad Zygoma protocol（Quad Zygoma方案）：当残余前部骨不足时，Quad Zygoma以四枚ZI支持全牙弓修复，Duarte等描述，Malevez和Davó亦贡献早期临床发展。近期回顾性比较显示Quad Zygoma种植体生存略高于混合方案，修复体生存相当；系统综述报告汇总ZI生存约98%，但证据多为短中期。复杂救援病例中，平均随访8.2年种植体和修复结局超过95%，鼻窦炎较常规无牙ZI队列更常见但无种植体丢失，支持其作为可预测救援策略。Quad Zygoma可提供有效后部支持和咀嚼功能，常规追加翼状种植体可能并非必要，应依据解剖和修复需求决定。
6.4 Expanded indications（扩展适应证）：ZI适应证扩展至部分无牙颌单侧上颌缺损及唇腭裂、外胚层发育不良等先天颅面条件。单侧ZI联合常规种植体可实现无植骨即刻负重并保留残余牙列和邻近结构，随访超过10年显示高生存和稳定修复结局。唇腭裂新兴证据支持ZI作为无植骨选择以减少额外重建；外胚层发育不良系统综述报告22例患者47枚ZI无失败，但颧骨厚度和长度不足可能限制Quad Zygoma可行性，需仔细解剖评估。上述适应证结局依赖患者选择、解剖评估、个体化规划和干预时机。
7 INTEGRATION OF DIGITAL TECHNOLOGIES AND CLINICAL RELEVANCE（数字技术整合与临床相关性）：锥形束计算机断层扫描（cone-beam computed tomography, CBCT）虚拟规划可同时评估种植体轨迹与上颌颧骨解剖及预期修复位置，计算机辅助种植外科（computer-assisted implant surgery, CAIS）用于将计划转移至术野。静态计算机辅助种植外科（static computer-assisted implant surgery, s-CAIS）采用改良双套筒导板提高长骨切开路径控制，meta分析显示精度良好，但证据多来自小样本，制造公差、张口受限和术中不可调整是限制。动态计算机辅助种植外科（dynamic computer-assisted implant surgery, d-CAIS）提供钻针位置和轨迹实时可视化，术者可调整入点、角度或钻孔策略；纳入511枚ZI的meta分析报告入口点平均偏差1.81 mm、根尖2.95 mm、角度3.49°，受配准质量、追踪器稳定性、视线、经验和钻针稳定性影响。偏差需结合方向和剩余解剖安全边界解释，约2 mm安全边界不应被理解为可接受偏差；目前无验证的ZI专用线性和角度阈值。机器人计算机辅助种植外科（robotic computer-assisted implant surgery, r-CAIS）在185枚ZI中报告入口点1.04 mm、出口点1.47 mm、角度1.22°偏差，数值低于d-CAIS，提示颧骨锚定区轨迹控制潜力。人工智能（artificial intelligence, AI）规划系统可依据解剖和生物力学约束生成轨迹，减少规划复杂性和操作者差异，但证据多为体外、混合或早期可行性研究。数字技术可提高解剖安全和修复驱动计划转移的可重复性，但不替代治疗规划、手术经验和临床判断；未来需评估精度是否转化为安全性、并发症、患者和临床医生报告结局及长期成功改善。
8 CURRENT CONSENSUS STATEMENTS AND GUIDELINES（当前共识声明与指南）：ZI治疗从技术驱动转向证据和共识-informed策略，但适应证和临床应用仍有争议。ITI和Global Consensus均支持ZI用于严重萎缩上颌骨重建；ITI共识提供适应证和结局的证据推荐，Global Consensus涉及培训、CBCT规划和上颌窦系统评估等更广临床方面。两者均强调ZI治疗应由受过高级培训和具备经验者实施，应视为高度专业化操作而非常规干预；结构化教育和培训项目对早期职业临床医生能力发展重要。尽管标准化推进，临床应用异质性仍提示需进一步标准化和设计良好的前瞻性研究。
9 PROPOSED PATHWAY AND CLINICAL RECOMMENDATIONS（提出路径与临床建议）：当代ZI康复应理解为个体化治疗策略，在综合临床决策框架中整合解剖条件、修复驱动目标、功能重建和患者中心考虑。基于证据和临床概念，建议包括：适当病例选择是成功基础，尤其关注残余骨、缺损形态和无植骨重建可行性；术前CBCT评估应视为解剖评估和修复驱动规划的必要条件，选定的鼻窦病理病例宜与耳鼻喉科协作；刚性夹板和充分跨弓稳定应视为即刻负重方案和有利生物力学负载分布的基础；长期成功依赖结构化维护、卫生可及性、软组织稳定和患者依从；ZI轨迹选择应整合患者特异解剖与修复驱动目标，考虑预期嵴部穿出、修复设计、硬软组织和长期可维护性，而非固守预设手术入路；数字技术可提高手术准确性、解剖控制和操作安全，但有效实施依赖丰富手术经验和临床判断。其中部分建议证据较一致，部分属新兴证据和临床原则。
10 CONCLUSION（结论）：尽管外科技术、修复概念和数字整合取得显著进展，ZI康复下一挑战已非证明治疗有效，而是通过适当患者选择、治疗规划、手术执行、长期维护和数字工作流程整合实现可预测和可重复结局。当代ZI康复的限制不仅在于疗效，还在于证据向临床实践的一致转化及剩余知识缺口的解决。
