腹主动脉瘤腔内修复（EVAR）术后II型内漏（T2EL）再次干预的早期与远期结局：多中心RETE研究

《Journal of Vascular Surgery》：Early and follow-up results of reinterventions for type 2 endoleak following endovascular repair of abdominal aortic aneurysm (EVAR): the multicenter REinterventions for Type 2 Endoleak (RETE) study.

　　

背景：II型内漏（Type II endoleak, T2EL）在腹主动脉瘤（abdominal aortic aneurysm, AAA）腔内修复（endovascular abdominal aortic aneurysm repair, EVAR）后常见，部分患者可能需要再次干预。然而，实现持久缓解的最佳治疗策略仍不确定。本研究旨在回顾性分析来自20家高容量学术中心的较大患者队列中T2EL再次干预（包括血管内和开放手术）的围手术期和长期结果。方法：研究人员在20家中心对连续接受首次T2EL再次干预的患者进行了为期10年的回顾性分析。需同时治疗其他类型内漏的患者被排除。共纳入403例患者。主要结局包括技术成功、30 d AAA相关死亡率和随访期间无再干预生存。次要结局为围手术期并发症、早期再次干预、总生存、免于动脉瘤相关死亡和破裂、免于复发内漏、既往接受血管内治疗者免于开放转换或半转换，以及随访期间瘤囊行为。研究人员采用Kaplan–Meier曲线和Cox回归分析分析随访结果。结果：患者以男性为主（90%），平均年龄77岁。94.5%病例因瘤囊扩大而指示再次干预；4%表现为破裂。从EVAR至再次干预的中位时间为4.3年。腰动脉（55%）和肠系膜下动脉（inferior mesenteric artery, IMA）（35%）为主要来源。86%接受血管内治疗，14%接受开放转换/半转换。技术成功率为96%，死亡率为1%，主要并发症为4%。5年总生存为80.5%，无破裂生存为79.2%。复发T2EL发生率为64.2%，无再干预生存为48.3%。与开放转换/半转换组相比，血管内组的免于再干预率显著较低（42.4% vs 86.8%，标准误（standard error, SE）0.04 vs SE 0.05，p<0.001，log-rank 15.9）。血管内治疗后发生转换/半转换者占14%。比较不同内移植物织物材料时，未记录到无再干预和免于开放手术方面的差异。再次干预时瘤囊直径≥7 cm预测后续再次干预，而初次开放治疗改善耐久性。结论：T2EL再次干预安全，具有满意的即刻技术成功率和低围手术期死亡率。随访期间，破裂和AAA相关死亡风险仍低。然而，5年时内漏复发率超过60%，超过40%患者需要再次干预。可建议对瘤囊直径接近7 cm的患者早期干预，而对低风险患者可考虑初次开放入路。

Roberto Falso、Sara Speziali、Paolo Perini、Nicola Leone、Davide Esposito、Marco Campolmi、Andrea L. Kahlberg、Nicola Troisi、Walter Dorigo、Raffaele Pulli等完成的RETE研究（REinterventions for Type 2 Endoleak, RETE）来自University of Bari, Italy等中心。研究背景方面，II型内漏（Type II endoleak, T2EL）是腹主动脉瘤（abdominal aortic aneurysm, AAA）腔内修复（endovascular abdominal aortic aneurysm repair, EVAR）后最常见并发症，文献报道占15%—30%；早期T2EL常自发消退，而随访中持续或新发T2EL与瘤囊扩张、再次干预（可达30%）及破裂（1.1%）风险相关。瘤囊扩张增加远期不良事件，7 cm直径阈值可预测晚期破裂和血管内再次干预失败，并常需确定开放转换。双功能超声（duplex ultrasound, DUS）可将T2EL分为低流量和高流量，高流量定义为峰值流速>100 cm/s，并与EVAR后持续瘤囊扩大相关。最新指南建议在排除I型或III型内漏后，若瘤囊较基线或随访最小直径绝对扩大≥10 mm则再次干预，首选血管内方式；SVS（Society for Vascular Surgery，美国血管外科学会）指南建议瘤囊增长≥5 mm时干预。现有血管内再次干预技术较多，但疗效和长期耐久性不清；开放手术多用于一次或多次血管内尝试失败后的持续T2EL，长期结局数据较少。因此，研究人员开展多中心回顾性RETE研究，分析T2EL再次干预的围手术期和长期结果，以提供大样本真实世界证据。

关键技术方法（不超过250字）：研究人员采用多中心、观察性、回顾性队列设计，纳入意大利19家和法国1家共20家学术血管中心2015—2025年403例连续首次T2EL再次干预患者，排除合并I型或III型内漏者；使用标准化电子数据库和标准化数据字典；术前采用DUS或超声造影（contrast-enhanced ultrasound, CEUS）及CT血管成像（computed tomography angiography, CTA）规划；各中心按自身标准随访；围手术期采用χ²检验（chi-square test）和Fisher精确检验，随访采用Kaplan–Meier曲线、log-rank检验及Cox回归分析。

研究结果：
队列特征。通过多中心基线资料统计，403例患者中男性90%，年龄77.2±7.2岁；首次EVAR时瘤囊直径58.2±11.4 mm，再次干预时71.4±15.5 mm，42.2%患者瘤囊直径>7 cm；聚四氟乙烯（polytetrafluoroethylene, PTFE）内移植物占43.9%，编织聚酯占56.1%；距首次干预4.31年；再次干预指征为瘤囊扩大者94.5%、破裂4%、症状1.5%；内漏来源为腰动脉52.6%、IMA 31.5%、骶正中动脉2.5%、其他5.7%、多支T2EL 7.7%。由此得出队列以男性为主且再次干预时瘤囊直径较大。

术中细节。通过术中资料分类统计，局部麻醉77.9%、全身麻醉22.1%；总体手术时间124±110 min，血管内组115±60 min、开放组193±77 min，p<0.001；血管内组碘对比剂（iodinated contrast medium, ICM）用量87.13±18.27 ml；技术成功95.8%；选择性栓塞54.8%、transealing瘤囊栓塞17.9%、经皮栓塞5%、其他血管内技术8.3%、开放转换4.5%、开放半转换9.5%；血管内技术占86.1%，开放入路占14%。破裂患者中血管内和开放各占50%。由此得出再次干预以血管内方式为主且技术成功率较高。

围手术期结果。通过χ²检验和Fisher精确检验，30 d死亡1%（4例；血管内0.6% vs 开放3.6%，p=0.4）；早期再次干预3.2%（血管内3.5% vs 开放1.8%，p=0.5）；并发症4%（血管内2.3% vs 开放14.8%，p=0.2），包括医院获得性肺炎（hospital-acquired pneumonia, HAP）、尿路感染（urinary tract infection, UTI）或短暂肾功能恶化。由此得出围手术期死亡和并发症总体较低，组间差异未达统计学显著。

随访结果。通过Kaplan–Meier曲线和Cox回归分析，378例完成随访（93.8%），中位36个月；52例死亡，无动脉瘤相关死亡，5年总生存80.5%（SE 0.03）；6例随访中瘤囊破裂且均与持续T2EL有关，5年无破裂生存79.2%（SE 0.03）；随访影像记录持续或复发T2EL 188例（46.7%），5年无复发T2EL生存34.5%（SE 0.03）；瘤囊稳定或缩小累计60.9%，瘤囊扩大39.1%；101例需再次干预，其中100例接受血管内技术、1例立即开放转换；58例二次血管内治疗后需进一步开放转换/半转换，1例原半转换后因持续T2EL再接受血管内干预；5年无再干预生存48.3%、无开放转换/半转换生存84.6%。血管内组无再干预率显著低于开放转换/半转换组（42.4% vs 86.8%，p<0.001，log-rank 15.9），开放修复优于每种血管内技术（p=0.02，log-rank 16.7）；PTFE与编织聚酯在无再干预及免于开放转换/半转换方面无显著差异（56.5% vs 44.1%，SE 0.06，p=0.2，log-rank 1.57；87.3% vs 81.6%，SE 0.04，p=0.3，log-rank 0.83）；单因素分析中瘤囊直径≥7 cm（p=0.04）和开放再次干预（p<0.001）与无再干预生存相关；多因素分析中瘤囊直径≥7 cm为不良预测因素（风险比（hazard ratio, HR）1.6，95%置信区间（confidence interval, CI）1.1—2.2，p=0.04），开放再次干预为保护因素（HR 0.2，95% CI 0.09—0.50，p=0.002）。由此得出T2EL复发和再次干预风险较高，开放手术耐久性较好，瘤囊直径≥7 cm预测再次干预失败。

讨论部分总结：T2EL虽常见且多可自限，但持续超过6个月者存在瘤囊扩张、再次干预、开放转换和晚期破裂风险；与I型或III型内漏不同，T2EL多采用选择性监测，无生存劣势。当前干预阈值仍有争议，欧洲血管外科学会（European Society for Vascular Surgery, ESVS）指南建议瘤囊增长≥10 mm时干预，SVS指南建议>5 mm；本队列按ESVS标准干预时平均瘤囊已达71.4 mm，42.2%超过7 cm，而7 cm为再次干预失败的独立预测因素。血管内治疗为一线选择，但复发限制其耐久性；开放转换为确定但侵入性更强的选择，半转换较全转换早期死亡和并发症较低，但长期生存受持续或复发内漏影响。RETE研究显示开放手术围手术期风险较高，但长期无再干预优于血管内策略；PTFE与编织聚酯材料未见显著差异；瘤囊直径是结局关键决定因素。局限包括回顾性设计、20家中心术后监测和再次干预策略缺乏标准化、无核心实验室影像分析、再次干预技术异质、10年期间内移植物材料演变以及缺乏未治疗对照组。研究结论翻译：该多中心登记显示，EVAR后T2EL再次干预具有高技术成功率和低围手术期死亡率；破裂和动脉瘤相关死亡风险仍低，但长期临床疗效是主要限制，5年复发率超过60%，需要严格监测，并且超过40%患者需要再次干预。血管内治疗是安全的一线选择，但长期再干预频率高于开放修复；开放手术为无再干预的正向预测因素；T2EL治疗时瘤囊直径≥7 cm为无再干预的负向预测因素。