《Journal of Vascular Surgery Cases, Innovations and Techniques》：Surgical Revision of Arteriovenous Grafts with Perigraft Seromas using Hand-Fashioned Tubular Bovine Pericardial Conduits
目的:本研究评估采用手工缝制牛心包导管对动静脉移植物(arteriovenous graft, AVG)周围血清肿进行手术修复的临床可行性及初步结局。材料与方法:本回顾性病例系列研究纳入4例因AVG相关严重或复发性周围血清肿而接受治疗的血液透析患者。手术技术包括根治性血清肿切除、完全切除受累的膨体聚四氟乙烯(expanded polytetrafluoroethylene, ePTFE)节段,以及利用平面牛心包补片在手术台上以连续缝合法手工构建管状生物导管。常规术中培养确认无感染。结果:4例患者均成功接受修复手术(平均手术时间111分钟)。重建导管长度为5~20 cm。平均随访时间为6.0个月(范围3~12个月)。所有定制移植物均维持通畅,未发生移植物破裂、假性动脉瘤或血清肿复发。2例出现导管与人工血管/支架移植物交界处早期吻合口狭窄,均通过经皮腔内血管成形术(percutaneous transluminal angioplasty, PTA)成功处理。结论:采用手工缝制牛心包导管进行手术修复是处理AVG周围血清肿的一种创新且经济有效的策略,可消除血清肿复发并提供令人满意的通畅率。
# 手工缝制牛心包管状导管修复动静脉移植物周围血清肿:一项创新手术策略的临床解读
## 研究背景与问题提出
周围血清肿(perigraft seroma)是膨体聚四氟乙烯(expanded polytetrafluoroethylene, ePTFE)动静脉移植物(arteriovenous graft, AVG)用于血液透析通路后一种罕见但棘手的非感染性并发症。其总体发生率约为1.7%至4.0%,其中高达25%的病例在术后第一个月内出现。该并发症更易累及上臂移植物,这与其较高的动脉血流速度和皮下组织剥离范围有关。从病理生理学角度看,周围血清肿的特征是无分泌功能的纤维性假包膜内包裹无菌性浆液性液体,其发病机制主要源于合成微孔对血清的跨膜超滤作用。传统的处理方式——包括穿刺抽吸、加压包扎和假包膜清除——均有较高的复发率。当血清肿在不利的手术床内不断扩大时,会导致穿刺区域进行性萎缩,加剧患者焦虑,并危及血管通路的使用寿命。
因此,根治性手术修复往往是必要的。尽管商业化生物导管(如牛颈动脉同种移植物)可通过提供不渗透的非多孔屏障来减少超滤相关复发,但其高昂的成本和有限的商业供应构成实际障碍。更重要的是,这些导管在台湾地区的全民健康保险(National Health Insurance, NHI)体系内不予报销,造成显著的经济负担。相比之下,标准戊二醛交联牛心包补片(Edwards Lifesciences, Irvine, CA, USA)在各级医院普遍备货且由NHI全额报销,提供了一种经济有效的替代方案。
## 研究内容与总体结论
研究人员开展了一项回顾性病例系列研究,纳入4例因AVG相关严重或复发性周围血清肿而接受手术的血液透析患者,详细描述了利用台上手工缝制管状牛心包导管实现根治性血清肿切除和成功重建的手术技术。该系列涵盖77岁男性(左前肘窝快速增大的周围血清肿)、59岁女性(多次干预失败后持续性6 cm血清肿)、54岁女性(短AVG合并血清肿和假性动脉瘤)以及84岁男性(复杂感染史、既往PTA及覆膜支架植入后非功能性AVG伴广泛血清肿)。
所有4例患者均成功完成修复手术,平均手术时间为111分钟(范围60~175分钟),重建导管长度为5~20 cm。平均随访6.0个月(范围3~12个月),所有定制移植物均维持通畅,未发生移植物破裂、假性动脉瘤或血清肿复发。早期吻合口狭窄在2例中分别出现在生物导管与ePTFE移植物交界处以及生物导管与Viabahn支架移植物交界处,均通过及时的经皮腔内血管成形术(percutaneous transluminal angioplasty, PTA)成功处理。研究结论认为,利用手工缝制牛心包导管进行手术修复是处理AVG周围血清肿的一种创新、经济有效且安全的策略,能够消除血清肿复发并延长血管通路使用寿命。
## 关键技术与方法
研究人员采用的主要关键技术包括:术中常规应用微处理器控制的电子气压止血带系统(Tourniquet Touch TT20; VBM Medizintechnik GmbH, Sulz am Neckar, Germany),维持校准袖带压力250~300 mmHg以确保完全无血手术野;台上手工管状化技术——使用10×15 cm牛心包补片精确裁取3.0 cm宽纵条,按几何圆周计算(周长=π×直径),以6-0聚丙烯连续缝合(缝针间距严格1.0~1.5 mm)管状化为内径约9.0~9.5 mm的导管;在导管两端保留未缝合冗余生物瓣以便自由斜切和塑形;对于超过15 cm的重建(病例4),采用45度斜行连续缝合将两条3.0 cm宽条带端对端拼接后再行管状化;台上水压泄漏测试验证结构完整性和止血效果。移植过程中,纵向连续缝线被刻意朝向后方(深部)组织床或后外侧,确保平滑无破损的牛心包表面朝向前方皮下组织以利穿刺。所有病例术中均获取抽吸液、假包膜和切除移植物组织的常规微生物培养(需氧、厌氧和真菌)以确认无菌性。
## 研究结果
### 病例1:77岁男性,左前肘窝巨大周围血清肿
患者左臂C形环AVG术后出现迅速增大的周围血清肿,既往穿刺抽吸、加压和假包膜切除均失败,一周内复发并导致严重穿刺区受限和焦虑。研究人员实施根治性血清肿切除和病变移植物节段切除,采用定制牛心包导管原位重建。连续吻合恢复强烈震颤,无需PTA,术后第1天出院且未留置临时中心静脉导管。术后12个月随访显示创面完全愈合,零血清肿复发,无移植物扩张,远端灌注正常。
### 病例2:59岁女性,持续性6 cm周围血清肿
患者因左臂C形环AVG出现6 cm持续性周围血清肿,在外院多次干预失败。手术探查发现致密瘢痕组织内存在残留缝线和合成移植物碎片,证实既往节段性ePTFE间置手术失败。经根治性切除复发性血清肿并彻底清除全部合成碎片后,采用定制牛心包导管原位重建,保留了未受损的流出道AVG节段,术后无需临时CVC即可立即进行血液透析。5个月随访时通路功能良好,血清肿完全消退。
### 病例3:54岁女性,极短AVG合并血清肿和假性动脉瘤
患者右上臂C形环AVG极短(约10 cm),合并周围血清肿和假性动脉瘤。研究人员实施血清肿腔和假性动脉瘤根治性切除并完成定制牛心包导管重建,病变ePTFE节段和纤维囊完全切除。临时CVC放置2周,术后第14天皮肤缝线拆除后开始对牛心包导管进行血液透析穿刺。4个月随访时,双功能超声确认血清肿消退但发现生物导管与ePTFE交界处早期吻合口狭窄,经及时PTA成功处理。
### 病例4:84岁男性,非功能性AVG伴广泛血清肿
患者左臂C形环AVG因复发性血栓形成和广泛血清肿而失去功能,既往有移植物感染和PTA史,并在移植物-静脉交界处置入覆膜支架。研究人员完全切除失败的ePTFE移植物和血清肿腔,保留静脉吻合口处Viabahn覆膜支架(Gore & Associates, Flagstaff, AZ, USA),直接与牛心包导管远端吻合。利用两条斜切牛心包条带完成20 cm长导管重建。临时CVC于2周后拔除。牛心包-至-Viabahn交界处早期吻合口狭窄经及时PTA解决。3个月随访时重建移植物通畅良好,血清肿完全消退。
## 讨论与结论总结
讨论部分指出,周围血清肿的病理生理学涉及合成聚合物与宿主组织之间的生物相容性不匹配。ePTFE的微孔结构促进跨膜超滤,诱导慢性异物反应和细胞因子介导的血清渗漏。上臂C形环AVG中,血清肿好发于肘前窝,这与高动脉流入剪切应力及肘关节持续屈伸运动有关。相比之下,戊二醛交联牛心包具有致密、无孔的胶原结构,构成防止血清渗透的不渗透屏障。工业脱细胞处理去除主要组织相容性复合体(major histocompatibility complex, MHC)抗原,防止T细胞激活和慢性炎症。其致密胶原基质促进生理性组织整合和纤维密封,而非形成充满液体的假包膜。从血流动力学角度看,3.0 cm条带标准化制作产生约9.0~9.5 mm内径,置入常流量回路后形成易触诊穿刺区且不诱发高流量窃血综合征,所有病例均保留桡动脉远端搏动。将纵向缝线置于后方可保护其免受反复穿刺损伤,术后10~14天组织整合后即可安全穿刺。早期吻合口狭窄可安全地通过标准血管内PTA处理。
研究结论:采用手工缝制牛心包导管进行手术修复是处理AVG周围血清肿的一种创新、经济有效且安全的策略,成功消除复发同时延长血管通路使用寿命。
