广泛性门静脉-肠系膜静脉血栓形成的杂交手术-血管内血运重建治疗策略

《Journal of Vascular Surgery Cases, Innovations and Techniques》：Hybrid Surgical–Endovascular Revascularization for Extensive Porto-Mesenteric Venous Thrombosis

　　

门静脉-肠系膜静脉血栓形成（porto-mesenteric venous thrombosis，PMVT）是一种可能危及生命的疾病，关于广泛性病变的侵入性治疗证据有限。一名44岁女性患者表现为进行性加重的腹痛、恶心、呕吐和便血。计算机断层扫描（computed tomography，CT）显示广泛性门静脉-肠系膜静脉血栓形成，伴有肠系膜静脉淤血，但动脉血供保留。通过剖腹探查术（exploratory laparotomy）联合经回结肠静脉直接入路、机械性血栓切除术（mechanical thrombectomy）、球囊静脉成形术（balloon venoplasty）、术后溶栓治疗及全身抗凝治疗，恢复了静脉顺行血流。患者康复出院，未行肠切除术。该病例表明，杂交手术-血管内血运重建对于经过选择的广泛性血栓形成合并进行性肠缺血患者是一种可行的治疗策略。

一、研究背景与现存问题

门静脉-肠系膜静脉血栓形成（porto-mesenteric venous thrombosis，PMVT）是一种罕见但可能危及生命的血管急症，约占急性肠系膜缺血事件的5%–15%。该病临床表现缺乏特异性，常导致诊断延迟，使肠系膜静脉淤血和肠缺血进行性加重。门静脉（portal vein，PV）和肠系膜上静脉（superior mesenteric vein，SMV）的闭塞使静脉压力升高，引起肠壁水肿、壁内出血、微循环障碍，甚至可能发展为透壁性坏死。

全身抗凝治疗仍是PMVT的基石性治疗手段，其作用在于阻止血栓蔓延并促进自发性再通。然而，对于累及多个门静脉-肠系膜静脉节段的广泛性血栓形成，单纯抗凝治疗可能难以充分奏效，而侵入性干预的适应证和时机尚未完全明确。因此，亟需探索针对广泛性PMVT的有效治疗策略，以在肠坏死发生前恢复静脉引流、保全肠活力。

二、研究内容与主要结论

研究人员报告了一例44岁女性患者，因进行性加重的弥漫性绞痛样腹痛、恶心、反复呕吐及黑便伴鲜血入院。患者既往有高血压和胆囊结石病史，无慢性肝病、既往血栓事件或已知凝血功能障碍。入院时血流动力学稳定，表现为局限性上腹压痛，无腹膜炎体征。入院第1天，增强CT静脉成像显示门静脉血栓形成，转诊医院已开始治疗性普通肝素抗凝并延续至转院后。随后腹部CT显示近端小肠襻环形增厚伴肠系膜脂肪条索影，CT血管造影证实动脉血供保留，但主门静脉、左右门静脉及SMV存在广泛充盈缺损，提示广泛性PMVT合并进行性肠系膜静脉缺血，尚未形成确定的透壁性梗死。

抗凝治疗启动后，患者腹痛加重并反复出现恶心呕吐。鉴于临床恶化，血管外科与消化外科团队于入院第3天联合实施剖腹探查术及杂交手术-血管内血运重建，以评估肠活力并处理静脉梗阻。术中发现血性浆液性腹水约300 mL，近端小肠表现为水肿、壁内血肿和纤维素沉积，但无透壁性坏死或穿孔。术中暴露回结肠静脉并以血管襻控制，因其走行相对平直、向头侧延伸，为导丝和导管进入SMV提供了直接通路。术中肠系膜门静脉造影显示SMV肝向血流缺失，证实严重的门静脉-肠系膜静脉流出道梗阻。静脉切开后以镊子手动取出血栓直至导丝可通过，随后经8-F鞘将8-F Penumbra Indigo?抽吸导管沿0.035英寸导丝推进行机械性血栓切除术，取出约30 mL血栓物质。完成静脉造影显示残余70%静脉狭窄，因此使用6 × 60 mm Mustang?球囊以12个大气压行辅助性球囊静脉成形术。最终静脉造影显示门静脉-肠系膜静脉显影改善，顺行静脉血流恢复。静脉切开处以8-0单丝血管缝线修复。再次检查肠道确认水肿和壁内血肿持续存在但肠活力保留，无需行肠切除术。

术中仅使用肝素。术后第1天继续治疗性普通肝素，术后第2天给予全身性阿替普酶（alteplase）50 mg，随后连续1小时输注25 mg和25 mg，以促进机械性血栓切除术后的进一步血栓溶解。患者病情改善，无复发腹部体征，未再手术。随后转为华法林长期抗凝，目标国际标准化比值（international normalized ratio，INR）为2.0–2.5。患者否认口服避孕药或雌激素使用史，但有卵巢囊肿病史。手术时血栓病因尚未确定，计划在病情稳定后进行高凝状态及其他血栓危险因素的术后评估。

该研究得出以下结论：杂交手术-血管内血运重建对于广泛性PMVT患者是可行的。剖腹探查术联合经回结肠静脉机械性血栓切除术和球囊静脉成形术可恢复顺行门静脉-肠系膜静脉血流，同时保全肠活力并避免肠切除。该病例强调，当已恢复充分的生理性静脉引流时，完全清除血栓可能并非必要。对于经过严格选择的广泛性PMVT患者，当需要恢复静脉引流以保全肠活力时，可考虑杂交手术-血管内血运重建治疗。

三、主要关键技术方法

研究人员采用的关键技术方法包括：剖腹探查术（exploratory laparotomy）以直接评估肠活力并排除透壁性坏死或穿孔；经回结肠静脉直接入路（trans-ileocolic venous access），利用该静脉相对平直的头侧走行为导丝和导管进入肠系膜上静脉提供直接通路；机械性血栓切除术（mechanical thrombectomy），使用8-F Penumbra Indigo?抽吸导管经0.035英寸导丝推进，取出约30 mL血栓物质；辅助性球囊静脉成形术（balloon venoplasty），使用6 × 60 mm Mustang?球囊以12个大气压扩张以处理残余狭窄；术后全身性阿替普酶（alteplase）溶栓治疗以处理残余血栓负荷。术中静脉切开以8-0单丝血管缝线修复。患者来源为单例病例报告，来自印度尼西亚棉兰Murni Teguh纪念医院血管与腔内血管外科。

四、研究结果

（一）术中造影发现：初始肠系膜门静脉造影显示门静脉-肠系膜静脉系统内肝向血流缺失，证实严重静脉流出道梗阻。完成静脉造影显示血栓切除和辅助性静脉成形术后顺行门静脉-肠系膜静脉引流恢复。

（二）手术干预结果：经回结肠静脉入路行机械性血栓切除术取出约30 mL血栓物质，残余70%狭窄经球囊静脉成形术处理后，最终静脉造影显示门静脉-肠系膜静脉显影改善、顺行血流恢复。重复肠道检查确认水肿和壁内血肿持续存在但肠活力保留，无需肠切除。

（三）术后管理结果：术后第1天继续治疗性普通肝素，术后第2天给予全身性阿替普酶50 mg分次输注以促进残余血栓溶解。患者临床改善，无复发腹部体征，未再手术，随后转为华法林长期抗凝（目标INR 2.0–2.5）。

五、讨论总结与研究结论

讨论部分指出，全身抗凝治疗仍是急性PMVT的一线治疗，因其可阻止血栓蔓延并促进内源性再通。然而，在广泛性血栓形成中其有效性可能受限，持续的静脉流出道梗阻可导致进行性肠淤血和不可逆性肠缺血。本病例中，抗凝治疗后腹痛加重伴恶心呕吐，促使在腹膜炎或确定的透壁性梗死发生前紧急手术处理。CT发现的肠壁增厚和肠系膜脂肪条索影支持进行性静脉缺血的存在，以及评估肠活力同时恢复静脉流出道的必要性。

杂交手术-血管内入路结合了开放手术和血管内治疗的优势。剖腹探查术允许直接评估肠活力和排除透壁性坏死或穿孔，而手术暴露回结肠静脉提供了对门静脉-肠系膜静脉系统的受控入路。直接静脉入路便于在同一手术中完成机械性血栓切除术、球囊静脉成形术和完成静脉造影。

该病例强调的一个重要概念是，成功的静脉介入应以恢复有效静脉引流而非完全清除血栓来定义。与动脉血运重建不同，在PMVT中完全的影像学清除并非临床成功所必需。积极尝试清除所有血栓可能增加血管损伤、远端栓塞和出血风险而无额外生理获益。本病例中，抽吸血栓切除术取出约30 mL血栓但遗留70%残余狭窄，为辅助性静脉成形术提供了依据。术中仅使用肝素，全身性阿替普酶于术后给予，以避免静脉切开和剖腹术后立即增加溶栓暴露。静脉流出道的恢复伴随临床改善和避免肠切除，支持充分的静脉引流作为主要手术终点。

研究结论：杂交手术-血管内血运重建在该广泛性门静脉-肠系膜静脉血栓形成患者中是可行的。剖腹探查术联合经回结肠静脉机械性血栓切除术和球囊静脉成形术恢复了顺行门静脉-肠系膜静脉血流，同时保全肠活力并避免肠切除。该病例强调，当已恢复充分的生理性静脉引流时，完全清除血栓可能并非必要。对于经过严格选择的广泛性PMVT患者，当需要恢复静脉引流以保全肠活力时，可考虑杂交手术-血管内血运重建治疗。