《Journal of Vascular Surgery Cases, Innovations and Techniques》：Recurrent Hematochezia as a Rare Presentation of Inferior Vena Cava Occlusion
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下腔静脉（IVC）闭塞是胃肠道出血的罕见病因。一名既往有右肾移植史的56岁女性患者因复发性便血、重度贫血就诊，除痔疮外内镜评估均为阴性。CT血管造影显示盆腔静脉淤血及下腔静脉闭塞。静脉造影证实髂腔静脉汇合处完全闭塞。标准再通术未成功，但研究人员利用射频导丝并在
下腔静脉（IVC）闭塞是胃肠道出血的罕见病因。一名既往有右肾移植史的56岁女性患者因复发性便血、重度贫血就诊，除痔疮外内镜评估均为阴性。CT血管造影显示盆腔静脉淤血及下腔静脉闭塞。静脉造影证实髂腔静脉汇合处完全闭塞。标准再通术未成功，但研究人员利用射频导丝并在锥形束CT确认后实现管腔内穿越，随后行静脉支架植入术。最终静脉造影显示血流恢复且侧支循环消失。便血即刻停止，血红蛋白水平稳定，患者于术后15个月仍无症状。
一、研究背景与研究目的
下腔静脉（IVC）闭塞是一种罕见但临床意义重大的疾病，可由先天性或获得性病理因素引起。获得性原因包括创伤、恶性肿瘤、布加综合征等疾病，以及医源性因素如既往放置的IVC滤器或留置导管。在美国，由于既往IVC滤器置入率高而回收率低，滤器相关性闭塞尤为常见。IVC闭塞的临床表现因发病时间、梗阻程度及侧支循环建立情况而异。急性发作可因静脉回流量减少表现为低血压和下肢水肿；慢性起病则可被侧支静脉网络部分代偿，导致盆腔淤血或由痔疮/静脉曲张引起的消化道出血等慢性症状。IVC闭塞也可向下延伸累及髂静脉，导致单侧或双侧症状。部分患者可无症状，仅在影像学检查中偶然发现。
尽管下肢水肿、腹壁静脉曲张和肾功能障碍是常见表现，但本文报道的患者以复发性便血为首发症状，这是一种非典型表现。其病理生理机制在于IVC梗阻时静脉血流通过侧支网络分流，导致直肠和痔丛静脉压力升高，进而引起痔疮或直肠周围静脉曲张充血出血。已有类似因IVC中断或闭塞继发便血的病例报告，强调了对于持续下消化道出血且内镜检查阴性的患者，应考虑静脉流出道梗阻的可能性。本研究的目的是报告这一罕见病例的诊断与治疗经过，并强调血管内治疗在该类患者中的有效性。
二、研究方法
本研究为单一病例报告。研究人员对一名56岁女性患者进行了全面的诊断评估和治疗。该患者有右肾移植史（9年前）、贫血、慢性肾病、胃食管反流病、高血压及冠状动脉疾病病史。诊断方法包括：多次内镜检查（结肠镜、食管胃十二指肠镜EGD、胶囊内镜）、CT血管造影（CTA）、盆腔静脉造影、锥形束CT（CBCT）及血管内超声（IVUS）。治疗方法采用经皮血管内介入技术，具体包括：标准导丝再通尝试失败后，升级使用Baylis射频（RF）PowerWire（Baylis Medtech公司）进行闭塞段穿越，随后行球囊扩张及三枚Abre静脉支架（Medtronic公司）序贯植入，并使用Conquest球囊（Medline公司）进行后扩张。术中通过右侧颈内静脉（IJ）入路将12-Fr鞘管送入IVC并置入10-mm圈套器作为靶点引导，最终从右侧股静脉入路完成操作。
三、研究结果
病例呈现： 一名56岁女性，因持续性便血8天、伴乏力、疲劳及头痛至外院就诊。此前6个月内曾有两次类似入院史，其中一次血红蛋白降至4.7 g/dL需输血。首次住院结肠镜示3 mm乙状结肠管状腺瘤、憩室病及痔疮；EGD示食管真菌病变（氟康唑治疗后），无上消化道出血证据。患者曾被告知痔疮为可能的出血源。本次入院查血红蛋白5.5 g/dL，输注2单位浓缩红细胞。胸腹盆延迟期CTA显示盆腔静脉明显增粗。血清肌酐升至1.8 mg/dL（高于基线值）。因肾功能恶化及盆腔血管显著，转入本院进一步诊治。
本院诊疗经过： 入院时患者可独立行走，除既往头晕外无活动性症状。连续血红蛋白值波动于7.1–10.9 g/dL，需多次输血。复查结肠镜、EGD及胶囊内镜均未发现活动性消化道出血源，仅见痔疮及一枚小息肉。尽管持续排鲜红色血便，但未发现肠腔内出血灶。CTA显示右侧盆腔静脉明显增粗，IVC形态不规则，可疑闭塞。遂决定行盆腔静脉造影。
介入治疗结果： 初始静脉造影显示IVC完全闭塞，累及至髂静脉汇合水平。标准再通技术失败后，升级使用Baylis射频PowerWire。从左侧股静脉入路尝试穿越病变时遇到阻力增大，CBCT显示系统抵近主动脉分叉部。改为右侧股静脉入路，将鞘管升级至9-Fr，应用RF PowerWire系统。经多角度透视及PowerWire操作后成功穿越闭塞段进入IVC，血管内超声（IVUS）确认管腔内进入。使用Jag wire（Boston Scientific公司）从颈部至腹股沟进行圈套抓捕，使用7×45 mm Ansel鞘（Cook Medical公司）扩张通道。通过右侧股静脉鞘进一步扩张通道，IVUS测量右髂总静脉直径为11.8 mm。术前CT及术中CBCT显示闭塞远段IVC直径为12–14 mm。从髂腔静脉汇合处至IVC内序贯植入三枚Abre静脉支架：12×60 mm、14×80 mm及14×60 mm，均使用14×60 mm Conquest球囊后扩张。最终静脉造影确认血流顺畅，无外渗。鉴于血流改善显著且无法安全地从左侧股静脉入路穿越病变，决定结束手术。患者无深静脉血栓或既往IVC滤器置入史。闭塞的慢性外观及广泛的盆腔侧支形成提示为长期存在的获得性过程，但未能确定确切病因。
术后随访结果： 术后患者便血迅速停止，血红蛋白稳定（9.1 g/dL），症状改善。术后接受双联抗血小板治疗。术后第一天患者即可独立行走，无进一步出血。患者恢复良好，术后15个月无复发症状。
四、讨论与结论
讨论总结： 历史上，IVC闭塞的治疗包括全身抗凝、导管定向溶栓及外科搭桥。近年来，血管内再通联合球囊血管成形术及支架植入已成为症状性慢性IVC闭塞的首选治疗方案，因其技术成功率高、持久性好且安全性佳。滤器相关性闭塞可通过取出滤器或在无法取出时压碎滤器并跨越闭塞段植入支架来处理。闭塞持续时间似乎不显著影响再通的技术成功率。侧支静脉可通过增加支架内血流帮助维持远期通畅性。多项研究表明应尽可能尝试对大多数患者进行血运重建，以恢复静脉流出道并减少水肿和静脉曲张出血等并发症。血管内治疗的远期效果总体优良，远期通畅率超过70%–80%，静脉高压相关症状（包括水肿、疼痛及静脉性溃疡）显著改善。在本病例中，患者便血在再通和支架植入后立即缓解，这凸显了恢复腔静脉流出道可降低体循环-肠系膜静脉侧支的压力，从而减轻直肠出血。术后管理通常包括抗凝或抗血小板治疗以维持支架通畅3–6个月，但目前尚无统一的IVC支架术后推荐方案。本例患者出院后接受双联抗血小板治疗，至今无症状，与文献报道的策略和结局一致。
结论翻译： 本病例揭示了下腔静脉闭塞以复发性便血为表现的罕见临床情景，强调了静脉高压与痔疮出血之间的病理生理联系，并展示了血管内治疗在实现解剖学和临床症状双重缓解方面的有效性。
