圭亚那晚期HIV疾病患者常规即时筛查机会性感染的可行性与临床结局评估

《HIV Medicine》：Feasibility and clinical outcomes of routine point-of-care screening for opportunistic infections among people with advanced HIV disease in Guyana

　　

**目标**：研究人员评估了在圭亚那晚期HIV疾病（advanced HIV disease，AHD）患者中实施全面即时（point-of-care，POC）机会性感染（opportunistic infections，OIs）筛查的可行性与结局。
**方法**：研究人员于2024年2月至2025年3月在七个地点开展了一项前瞻性多中心队列研究。纳入疑似AHD的成年人，定义为CD4<200 cells/mm³或存在提示OIs的体征/症状。所有参与者均接受由尿液TB-LAM、血清隐球菌抗原、尿液组织胞浆菌抗原和快速CD4检测组成的OI筛查包。记录30天和90天时的结局。主要结局为可行性，以完成完整筛查面板的比例衡量。次要结局包括诊断产出、护理包依从性以及与负面结局（死亡或失访）相关的因素。
**结果**：研究人员纳入112名个体；88.4%完成了完整诊断面板。共有24名参与者检测阳性（21.4%）。在90天时，死亡率为5.4%，失访率为11.6%。诊断性检测结果阳性与30天和90天时较差的结局相关。在多变量分析中，未启动ART、需要住院进行OI护理或治疗以及较低的血红蛋白独立预测负面结局。仅有37.5%检测结果为阳性的参与者完成了疾病特异性诊断检查，41.7%启动了针对所检出OI的定向治疗。
**结论**：在圭亚那AHD患者中，常规POC筛查OIs是可行的，并能发现较高的OI负担。然而，诊断流程完成方面的重大不足、OI治疗药物供应的不一致以及ART启动的延迟降低了早期发现的潜在临床影响。

拉丁美洲和加勒比（Latin America and the Caribbean，LAC）地区晚期HIV疾病（advanced HIV disease，AHD）仍是重大公共卫生挑战，约占该地区新HIV诊断的三分之一，并可解释相当比例的HIV相关死亡。尽管全球HIV相关死亡率在过去十年持续下降，LAC地区每年约32000例死亡中的多数本可通过及时诊断和治疗结核病（tuberculosis，TB）、隐球菌病、组织胞浆菌病等机会性感染（opportunistic infections，OIs）加以避免。但诊断可及性差距、基本药物短缺与卫生系统结构性问题导致患者晚期就医和不良结局。世界卫生组织（World Health Organization，WHO）推荐AHD综合干预包，包括复方新诺明预防、结核病预防治疗（tuberculosis preventive treatment，TPT）、主要OIs系统筛查诊断和治疗以及及时启动抗逆转录病毒治疗（antiretroviral therapy，ART）。尽管即时（point-of-care，POC）检测在巴西、巴拉圭、特立尼达和多巴哥等国已显现可行性，圭亚那作为加勒比HIV患病率最高的国家之一，快速OI诊断的可及性和POC检测的整合依然有限。因此，研究人员在圭亚那开展前瞻性多中心队列研究，评估纳入TB、隐球菌和组织胞浆菌筛查的常规POC策略的可行性、诊断产出与早期临床结局，旨在为国家政策和资源分配提供证据，并支持WHO推荐AHD护理在区域层面的实施。

研究于2024年2月至2025年3月在圭亚那7家医院和健康中心开展，纳入112名疑似AHD成人。结果显示88.4%参与者完成全套筛查面板，21.4%至少一项阳性；TB检出率最高，隐球菌病次之，组织胞浆菌病再次。90天死亡率为5.4%，失访率为11.6%，阳性检测结果与30天和90天不良结局显著相关。该研究首次在圭亚那验证常规POC OI筛查的可行性与诊断价值，同时揭示从检测到治疗和ART启动的后续环节存在重大缺口，提示仅靠筛查不足以改善AHD结局，必须强化全流程护理链条。

**关键技术方法概括**：主要技术方法包括：使用快速定性POC CD4检测（VISITECT CD4 Advanced Disease Lateral Flow Assay）进行AHD筛查；采用尿液脂阿拉伯甘露聚糖检测（尿液TB-LAM）筛查TB，必要时的Xpert MTB/RIF检测作为补充；采用血清隐球菌抗原侧流检测（CrAg LFA）筛查隐球菌病；采用组织胞浆菌半乳甘露聚糖酶联免疫法（Clarus EIA）于集中化实验室筛查组织胞浆菌病。数据以标准化REDCap工具收集，随访终点为30天和90天。样本队列来自圣约瑟夫慈悲医院、多萝西·贝利健康中心、维什马医院、坎贝尔维尔健康中心、结核病胸科诊所、西德梅拉拉地区医院以及国家关怀与治疗中心，覆盖圭亚那沿海和内陆地区。

**参与者基线特征与人群比较**：共筛检132人，最终纳入112人（60名ART初治，52名重新参与护理），其中44.6%为女性，50%在入选时无症状。阳性与阴性检测结果者在发热、咳嗽、盗汗等临床症状分布上存在差异，肝酶水平在阳性组中更高。

**机会性感染检出谱**：24人（21.42%）检出至少一种OI。TB最常见（17例，15.2%），主要经尿液TB-LAM检出；隐球菌病7例（6.3%），其中1例确诊脑膜炎；组织胞浆菌病3例（2.7%），其中1例重症播散型。另有3例合并感染，8例阳性者无症状。

**筛查完成度与90天临床结局**：88.4%完成全部分诊面板；90天时死亡6人（5.4%）、失访13人（11.6%），复合不良结局19例（16.7%）。阳性检测者在30天（20.8%对6.8%）和90天（37.5%对11.3%）的不良结局率显著更高。

**负性结局风险因素**：多变量logistic回归显示未启动ART（aOR 18.18，95%CI 4.04–81.82）、因OI需要住院（aOR 12.79，95%CI 1.61–101.72）和较低血红蛋白（aOR 0.73，95%CI 0.60–0.89）独立预测90天不良结局；阳性检测结果呈强趋势（aOR 4.14，p=0.055）。

**AHD护理包依从性**：总体依从性较高，中位数完成6/7项；TPT正确处方比例仅34.8%；ART启动是依从性评价中唯一显著差异的干预，不良结局组启动率52.6%对93.6%（p<0.001）。

**OI定向管理与治疗**：37.5%阳性者完成疾病特异性诊断流程，41.7%接受定向治疗，组织胞浆菌病3人均未获得抗真菌治疗；TB和隐球菌病各自的诊断与治疗完成度均不足。

**讨论总结**：本研究显示POC OI筛查在资源有限环境下可实施，OI负担与LAC地区报告一致；相当比例无症状感染者提示基于症状的筛查会漏诊。尽管阳性检测结果未在多变量分析中维持独立关联，但趋势仍表明OIs对不良结局的贡献。护理链条的缺陷（诊断确认不全、OI治疗可及性差、ART启动延迟）可能削弱筛查获益。讨论引用乌干达、南非、危地马拉、巴西等国家的标准化路径、后备机制、区域性战略及同一天ART等证据，强调整合式护理、培训、监测系统对于缩小实施差距的作用。局限方面，样本量适中、事件数少、确认性检测受现实条件限制、治疗可获得性不均、失访率以及未收集社会决定因素等均需谨慎解读。

**研究结论**：基于快速检测的OI筛查在圭亚那可行，能够揭示包括无症状者在内的大量未诊断疾病，但其全面效果取决于卫生系统各相互关联组成部分的强化。确保持续供应确认性诊断检测与OI关键治疗药物、加强临床医生在OI管理和AHD护理算法中的培训、强化快速启动ART路径并改善患者导航和随访系统是关键步骤。实施这些改进可能有助于改善圭亚那的AHD结局，并可为拉丁美洲面临类似运行和临床挑战的其他国家提供可扩展的模型。