《Journal of Vascular Surgery Cases, Innovations and Techniques》：Hybrid Staged Technique for Juxtarenal Abdominal Aortic Aneurysm Repair with Aberrant Renal-Visceral Anatomy
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副肾动脉（accessory renal arteries, ARAs）在腹主动脉瘤腔内修复（endovascular aortic aneurysm repair, EVAR）中构成挑战。尽管在标准肾下型EVAR中可牺牲小型ARAs，但在复杂修复中覆盖具有临
副肾动脉（accessory renal arteries, ARAs）在腹主动脉瘤腔内修复（endovascular aortic aneurysm repair, EVAR）中构成挑战。尽管在标准肾下型EVAR中可牺牲小型ARAs，但在复杂修复中覆盖具有临床意义的血管会增加肾功能不全风险。研究人员描述了一名69岁男性，其存在6.8 cm近肾腹主动脉瘤（juxtarenal abdominal aortic aneurysm）及异常肾-内脏解剖（aberrant renovisceral anatomy），接受了分期杂交修复（staged hybrid repair），包括选择性分支栓塞（selective branch embolization）、右髂外动脉-肾动脉旁路（right external iliac-to-renal artery bypass）以及保留优势ARAs的医师改良开窗EVAR（physician-modified fenestrated EVAR）。该患者实现了动脉瘤隔绝并保留肾灌注，突出了在复杂肾-内脏解剖情况下多阶段杂交修复（multistage hybrid repair）的技术考量。
研究背景：副肾动脉（accessory renal arteries, ARAs）约见于15%～20%接受腹主动脉瘤腔内修复（endovascular aortic aneurysm repair, EVAR）的患者，并可能对肾灌注有实质贡献。其处理仍有争议。已有研究显示，在标准肾下型EVAR中有意覆盖小型ARAs可导致节段性肾梗死，但长期临床肾功能损害不显著；然而在复杂开窗和分支EVAR中，牺牲具有临床意义的ARAs与急性肾损伤（acute kidney injury, AKI）及术后肾功能下降相关，尤其当血管直径超过3～4 mm或起自瘤囊时。随着开窗和分支技术扩展复杂主动脉病变治疗选择，选择性保留具有临床意义的ARAs成为重要考虑。但少有报道描述在显著异常肾-内脏解剖情况下，联合外科去分支（surgical debranching）与医师改良开窗血管腔内修复（physician-modified fenestrated endograft reconstruction, PMEG）的分期杂交技术。研究人员通过一例病例详细说明该技术并证明这一解剖驱动策略的可行性。
研究与结论意义：一名69岁男性，有高血压、冠心病、慢性肾脏病（chronic kidney disease, CKD；基线肌酐1.4 mg/dL）和吸烟史，偶然发现无症状6.8-cm近肾腹主动脉瘤。术前计算机断层血管造影（computed tomography angiography, CTA）显示高度复杂的肾-内脏解剖：主右肾动脉（5.5 mm）起自主动脉分叉处左侧髂总动脉近端并供应一条副左肾动脉（3.5 mm）；两条副右肾动脉起自主动脉标准肾动脉位置，分别为 inferior 3.3-mm分支和 superior 3.1-mm分支；优势左肾动脉起自主动脉；肝总动脉和肠系膜上动脉（superior mesenteric artery, SMA）起自邻近脾动脉起源的共同干；内脏主动脉迂曲，双侧髂总动脉扩张，右侧2.1 cm、左侧1.6 cm。患者不适合标准EVAR，遂采用定制的解剖驱动方法，行分期杂交修复以优化动脉瘤隔绝并保留肾灌注。该病例表明，在多阶段杂交修复中通过选择性栓塞、开放去分支和PMEG保留优势ARAs具有可行性，并可在6个月随访中维持肾功能、靶血管通畅和瘤囊稳定。
关键技术方法概括（≤250字）：单病例报告（University of Missouri School of Medicine，69岁男性）。术前CTA评估分支直径与灌注区域。Stage 1经左桡动脉造影并弹簧圈栓塞近端脾动脉及上副右肾动脉；Stage 2经腹膜后Gibson入路行右肾动脉去分支，6-mm利福平浸泡Dacron移植物与右髂外动脉端侧吻合，夹闭副左肾分支和共同干，离断右肾动脉冷灌注后端端吻合，肾钳夹22 min，大鞘经对侧左髂系统；Stage 3体外改良34-30×200-mm Terumo RelayPro，6-mm Viabahn至肝肠系膜干、5-mm Viabahn至左肾动脉，经左腋入路，以6×29-mm VBX桥接左肾动脉、9×39-mm和9×29-mm VBX桥接肝肠系膜干，Gore髂分支装置（iliac branch device, IBD）保留右髂内动脉。
研究结果：
Stage 1：选择性分支栓塞（Selective branch embolization）。通过血管造影和预防性分支栓塞，研究人员发现患者无常规腹腔干，脾动脉起自肝-肠系膜共同干附近，无法获得足够的内血管封堵长度；经左桡入路弹簧圈栓塞近端脾动脉以防持续逆行灌注和II型内漏（type II endoleak）。上副右肾动脉非优势并供应上极，亦予栓塞以简化重建并降低II型内漏风险；下副右肾动脉细小伴开口狭窄，未处理。
Stage 2：右髂-肾动脉旁路（Right ilio-renal bypass）。通过腹膜后Gibson入路行开放右肾动脉去分支；主右肾动脉和副左肾动脉于主动脉分叉处共干。将6-mm利福平浸泡Dacron移植物与右髂外动脉端侧吻合，夹闭副左肾分支和共同干，离断右肾动脉并以冷肾灌注液冲洗，完成移植物与右肾动脉端端吻合；总肾钳夹时间22分钟。为减少腔内修复期间肾缺血，大鞘经对侧左髂系统置入，右髂-肾旁路血流全程维持，造影确认右侧鞘周围持续灌注。
Stage 3：医师改良开窗腔内修复（Physician-modified fenestrated endovascular repair）。因严重内脏主动脉迂曲预计开窗精准对齐困难，采用体外改良34-30×200-mm Terumo RelayPro并设两个向下分支：6-mm Viabahn至肝肠系膜干、5-mm Viabahn至左肾动脉。两靶血管经左腋入路插管，左肾动脉以6×29-mm VBX桥接，肝肠系膜干以9×39-mm和9×29-mm VBX桥接；Gore IBD保留右髂内动脉。完成造影显示内脏分支通畅且无内漏。
术后及随访：患者耐受分期修复，无术中并发症；术后即刻肾功能稳定（血尿素氮30 mg/dL、肌酐1.2 mg/dL），无需透析。6个月随访肾功能维持基线（血尿素氮27 mg/dL、肌酐1.4 mg/dL）；6个月CTA显示旁路通畅、瘤囊稳定且无内漏。上述结果支持该解剖驱动策略的可行性。
讨论总结：本病例展示了对伴显著异常肾-内脏解剖的近肾动脉瘤行多阶段杂交修复的技术实施。研究人员并未试图以单一腔内构型纳入所有肾分支，而是有意将修复分为选择性栓塞、开放去分支和医师改良内移植物重建。术前评估分支血管直径和灌注区域是该计划的核心。现有文献提示，ARAs覆盖的临床意义取决于血管直径、灌注区域和手术复杂度；尽管标准EVAR中小型ARAs的有意覆盖常可耐受，但这些结果不一定适用于复杂修复，因为复杂修复中牺牲ARAs与AKI和长期肾功能下降相关。解剖因素因此在干预规划中至关重要：直径大于3～4 mm的ARAs、供应大量肾实质的血管以及起自瘤囊的ARAs，在牺牲后更可能促成肾功能不全。本病例存在多条优势副肾动脉和高度异常肾-内脏解剖，若采用标准化策略将显著增加肾功能受损风险。开窗和分支技术可纳入肾及内脏靶血管，杂交外科去分支在解剖条件不允许时扩展治疗选择，PMEG则在无商用器械或不能延迟治疗时增加灵活性。6个月时肾功能稳定、靶血管通畅、无内漏及瘤囊稳定支持该解剖驱动方法的可行性；但研究人员的个案经验仍需更长期数据确定分支耐久性及评估晚期狭窄、闭塞、肾功能和二次干预需求。该病例成功强调术前规划和 anatomically driven decision making（解剖驱动决策）的重要性；ARAs处理应依据血管重要性、肾灌注需求和技术可行性进行个体化。
研究结论翻译：分期杂交技术联合选择性栓塞、外科去分支和医师改良开窗/分支EVAR，是高度异常肾-内脏解剖情况下近肾动脉瘤修复的可行方法。个体化、解剖驱动的规划可能有助于实现持久动脉瘤隔绝，同时保留肾灌注和肾功能。随着腔内技术持续演进，在复杂主动脉重建中选择性保留具有临床意义的ARAs仍应作为重要考虑。
原文作者：Shreya Gaddipati、Steven Cheung、Jonathan Bath、Todd Vogel、Uttara Nag（University of Missouri School of Medicine, Columbia, Missouri）。
