《Journal of Vascular Surgery Cases, Innovations and Techniques》：Spontaneous Mycotic Popliteal Artery Pseudoaneurysm Following Intravesical Bacillus Calmette-Guérin Therapy
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一名82岁男性，患有心房颤动和高分级膀胱癌，在膀胱内卡介苗（bacillus Calmette-Guérin, BCG）疗程中止后13个月，出现右腿疼痛和搏动性腘窝肿块。计算机断层扫描血管造影（computed tomography angiography,
一名82岁男性，患有心房颤动和高分级膀胱癌，在膀胱内卡介苗（bacillus Calmette-Guérin, BCG）疗程中止后13个月，出现右腿疼痛和搏动性腘窝肿块。计算机断层扫描血管造影（computed tomography angiography, CTA）显示一个7.8 x 6.5 x 11.6-cm的腘动脉假性动脉瘤，无既往创伤史。经多学科讨论后，患者接受了覆膜支架血管内隔绝术，而非开放修复。3个月后，腘窝出现引流，促使手术评估；血肿的分枝杆菌培养鉴定出牛分枝杆菌（Mycobacterium bovis）BCG株，影像学证实椎间盘炎-骨髓炎（discitis-osteomyelitis）。在最近一次随访中，患者仍在接受异烟肼（isoniazid）和利福平（rifampin）治疗，伤口已愈合，支架通畅，足背屈功能恢复。临床医生应在任何有膀胱内BCG暴露史的患者中考虑感染性（mycotic）假性动脉瘤的可能性。
感染性（mycotic）动脉瘤在临床上不多见，好发于主动脉，外周动脉受累更为少见。感染可通过邻近病灶直接蔓延、微生物直接接种或血行播散至受损的动脉内膜而发生。由于感染性动脉壁组织脆弱、易于破裂，传统处理原则需要感染灶清除并行血管重建；近年来，对于高风险患者，血管内隔绝治疗逐渐增多。膀胱内卡介苗（bacillus Calmette-Guérin, BCG）灌注治疗膀胱癌后由牛分枝杆菌（Mycobacterium bovis）引起的感染性假性动脉瘤极为罕见，迄今仅有零星的外周血管病例报告。此项研究报告一例在灌注疗程中止后13个月被发现的腘动脉假性动脉瘤，以提醒临床医师对BCG暴露史合并血管病变时需考虑该病。
研究对象是一位82岁男性，基础疾病包括心房颤动、痴呆、既往深静脉血栓（正服用达比加群），以及高级别Ta期尿路上皮膀胱癌伴原位癌。患者因膀胱内BCG诱导灌注疗程中出现BCG相关性发热，在完成6次中的4次后中止，其后改为膀胱内吉西他滨灌注。末次BCG灌注距离本次就诊约13个月。本次因右腿疼痛、肿胀、足下垂、足趾活动不能数日而就诊，无发热，血流动力学稳定。体格检查显示腘窝可触及一较大、质硬、搏动性肿块，远端足背动脉和后胫动脉多普勒（Doppler）信号存在；运动检查提示足背屈肌力0/5，结合远端灌注良好，更支持压迫性神经病变而非急性缺血。实验室检查包括炎症标志物均无明显异常。双功能超声显示“阴阳”征，CTA证实右腘动脉假性动脉瘤，大小7.8 x 6.5 x 11.6-cm，跨越膝关节，局灶动脉壁完整性缺失，提示有包裹性破裂，另见3.5 x 2.5-cm的卫星状外突。多学科讨论后，因患者高龄、破裂处出血风险高、腘窝解剖严重变形，且患者拒绝有明显全身麻醉风险的手术，研究人员选择在局麻镇静下植入Viabahn覆膜支架（6 x 50-mm和8 x 100-mm）进行血管内隔绝。术后支架通畅，肿物不再搏动且大小稳定，疼痛缓解，足背屈略有改善，术后第3天出院。术后3个月，患者出现腘窝间歇性引流，无发热，白细胞正常。手术探查见脂肪坏死和机化血肿，送至病理及培养。后续培养出分枝杆菌，聚合酶链反应（PCR）鉴定为结核分枝杆菌复合群，全基因组测序确认是牛分枝杆菌BCG株，并带有pncA突变（导致内在吡嗪酰胺耐药）且无利福平耐药；抗酸涂片阴性提示菌量少的肺外感染。脊柱磁共振成像（MRI）发现L1-L2椎间盘炎-骨髓炎，伴硬膜外蜂窝织炎延伸至右侧腰大肌。患者开始接受异烟肼、乙胺丁醇和利福布汀治疗（因利福平与达比加群存在药物相互作用而选择利福布汀），后因贫血需换用华法林，利福布汀换回利福平；药敏证实利福平敏感后停用乙胺丁醇。最终伤口愈合，支架通畅，足背屈功能完全恢复。该病例表明，血管内隔绝可快速控制出血，但无法清除感染组织；感染病因可能延迟至伤口并发症出现后才显现。
该项研究采用的关键技术方法包括：（1）影像学诊断：双功能超声识别假性动脉瘤内“阴阳”样往返血流；计算机断层扫描血管造影（CTA）三维重建和轴位图像精确评估假性动脉瘤大小、壁完整性和邻近血管受累；数字减影血管造影（DSA）引导并验证覆膜支架植入；脊柱磁共振成像（MRI）诊断椎间盘炎-骨髓炎及硬膜外蜂窝织炎。（2）微生物学与分子诊断：对术中取出的血肿及液体进行分枝杆菌培养，采用PCR检测结核分枝杆菌复合群，并应用全基因组测序鉴定到菌株水平，明确牛分枝杆菌BCG株、吡嗪酰胺耐药相关pncA突变及利福平敏感性。（3）治疗干预：局麻下植入重叠Viabahn覆膜支架行血管内隔绝，后续进行切开引流、负压伤口治疗以及异烟肼、利福布汀/利福平为主的抗结核方案。本研究为单例病例报告，未涉及样本队列。
病例介绍（Case Presentation）：通过双功能超声和CTA发现巨大腘动脉假性动脉瘤，并排除创伤史。依据患者血管条件和解剖特点，研究人员选择覆膜支架血管内隔绝术，术后造影确认支架通畅且假性动脉瘤囊内无血流充盈。患者症状缓解，术后第3天出院。
术后病程与后续入院（Postoperative Course and Subsequent Admissions）：术后3个月出现腘窝引流，手术探查发现机化血肿；分枝杆菌培养和分子检测确定病原为牛分枝杆菌BCG株，影像学检查发现脊柱椎间盘炎-骨髓炎。经过多药抗结核治疗和局部伤口处理，最终伤口愈合，足背屈功能完全恢复，随访时覆膜支架仍通畅。
讨论部分强调，播散性BCG感染少见，血管受累尤其罕见，且主动脉是最常见部位。本例患者缺乏全身感染征象，诊断容易被延误；分子检测在涂片阴性的情况下仍能及时鉴定病原体。血管内覆膜支架隔绝虽能有效控制破裂出血，但不能清除已感染的动脉周围组织，治疗成功依赖长期多药抗结核治疗，必要时还需手术清创或后期取出移植物。此外，清创手术应遵循标准防护措施以预防职业暴露，因为活的牛分枝杆菌BCG可存在于感染组织和液体中。结论：自发性感染性腘动脉假性动脉瘤是膀胱内BCG治疗后一种罕见的、可能威胁肢体和生命的并发症。修复策略应根据血流动力学紧急程度、解剖、手术风险及感染可能性个体化选择。血管内隔绝可快速控制破裂，但无法根除感染组织；感染病因可能在延迟的术后伤口并发症后才显现。对于有膀胱内BCG暴露史且出现不明原因血管疾病的患者，应进行分枝杆菌菌种鉴定并接受长期监测。
