《Journal of Vascular Surgery Cases, Innovations and Techniques》：Decellularized Femoral Artery Allograft Use to Support Treatment of Acute Mesenteric Ischemia
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急性肠系膜缺血（acute mesenteric ischemia, AMI）是一种罕见且危及生命的疾病，需要及时恢复肠系膜灌注。本病例报告描述了一名急性肠系膜缺血合并肠穿孔的患者，该患者2年前曾因该病接受肠系膜上动脉（superior mese
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急性肠系膜缺血（acute mesenteric ischemia, AMI）是一种罕见且危及生命的疾病，需要及时恢复肠系膜灌注。本病例报告描述了一名急性肠系膜缺血合并肠穿孔的患者，该患者2年前曾因该病接受肠系膜上动脉（superior mesenteric artery, SMA）开放取栓术及支架植入术治疗。研究人员对该患者实施了肠系膜上动脉血栓内膜剥脱术及采用脱细胞股动脉同种异体移植物（decellularized femoral artery allograft, D-FAA）的主动脉-肠系膜上动脉旁路术，并进行了剖腹探查及肠切除术。术后2周计算机断层血管造影（computed tomography angiography, CTA）证实移植物通畅。患者无并发症恢复，恢复经口进食，无需肠外营养支持。本病例强调了在高危手术病例中利用同种异体移植物及时进行血运重建的重要性。
论文解读文章
一、研究背景与问题
急性肠系膜缺血（acute mesenteric ischemia, AMI）是一种罕见但致死率极高的血管外科急症，其病理本质为肠血流的突然减少导致肠壁缺血、坏死乃至组织死亡。尽管AMI仅占住院总数的0.09%–0.2%，但其死亡率高达40%–90%，尤其在诊断和治疗被延误的情况下更为突出。AMI的治疗核心在于快速诊断并恢复肠系膜灌注，计算机断层血管造影（computed tomography angiography, CTA）是评估血管受累范围、病变部位及指导血运重建策略的主要影像学手段。血运重建可通过腔内介入技术或开放手术途径实现。尽管腔内治疗的应用日益广泛，但支架内再狭窄和远期通畅率下降的问题仍然突出，在存在严重缺血或肠管活力不确定的患者中，往往需要转向外科手术血运重建。
当需要行肠系膜旁路术时，桥血管（conduit）的选择是决定移植物耐久性和感染风险的关键因素。自体静脉通常为首选，但临床中常面临合适静脉不可用的情况，此时不得不依赖人工合成移植物，而后者具有更高的感染和血栓形成风险。脱细胞股动脉同种异体移植物（decellularized femoral artery allograft, D-FAA；Nexeon?；LifeNet Health?，弗吉尼亚海滩，弗吉尼亚州）作为一种无菌、常温储存的血管替代物，已去除超过99%的供体细胞成分以最大限度减少炎症反应，同时保留细胞外基质和接近天然血管的操作特性，为上述困境提供了新的解决方案。本文通过一例具体病例，探讨D-FAA在AMI急诊手术场景中的应用价值。
二、研究内容与主要结论
本病例报告描述了一名55岁女性患者的诊疗过程。该患者有高血压、心力衰竭、动脉粥样硬化性疾病、吸烟及甲基苯丙胺使用史，因突发腹痛约12小时就诊于急诊。其病史中有2年前的AMI发作，当时接受了急诊剖腹探查和SMA血栓栓塞切除术，随后行血管成形术和顺行支架植入术，该次住院未行肠切除。初次SMA闭塞被归因于与动脉粥样硬化相关的原位血栓形成，未记录夹层或栓塞来源。支架植入后患者被处方常规抗凝治疗，但用药依从性不佳。
入院后腹部CTA显示SMA及支架闭塞伴肠缺血。患者接受了急诊剖腹探查，术中发现广泛小肠坏死和穿孔，需行肠切除术，肠管暂留断端以便后续处理。使用取栓导管进行血栓切除术未能恢复血流，仅取出少量急性血栓，推测是支架内再狭窄导致流入道不足所致。鉴于怀疑肠坏死，患者直接接受剖腹探查而非尝试腔内介入。术中双功能超声检查显示上下肢均无管径和长度合适的自体血管可供使用。
在缺乏合适自体静脉、存在广泛腹腔污染且现场无冷冻保存同种异体移植物储存的条件下，D-FAA被选为SMA旁路术最合适的桥血管。术中见SMA血栓形成，闭塞延伸至空肠和回肠分支。由于需要进行广泛的远端SMA动脉切开行血栓内膜剥脱术以恢复分支血流，遂采用大隐静脉补片成形术以避免直接缝合造成的管腔狭窄。研究团队曾考虑顺行旁路，但因缺乏必要的无创性腹腔干上主动脉阻断钳，而阻断性钳夹可能进一步减少患者本已有限的脏器灌注，故最终选择逆行旁路方案。当代研究已显示两种旁路构型的结局和通畅率相似。最终采用D-FAA（16–18 cm）建立了从肾下腹主动脉至远端SMA的逆行旁路，以“懒C”构型植入，近端和远端均为端侧吻合。术中多普勒评估显示SMA呈低阻力单相波形，移植物和远端SMA可触及搏动，无术中并发症。
术后腹部暂不关闭，采用临时关腹装置以便计划性再次探查和肠管活力评估。患者共接受三次额外剖腹手术，期间进一步切除了失活小肠，最终恢复肠管连续性并完成确定性关腹。最终保留约90 cm小肠，而成人正常小肠长度为600–700 cm。围手术期维持静脉普通肝素治疗性抗凝，并在关腹前即刻停用。出院时转为每日阿司匹林抗栓治疗。患者肠功能恢复良好，可逐渐过渡至经口饮食，在针对短肠的饮食调整下维持了足够的营养摄入，住院期间及出院后均无需肠外营养。
术后2周CTA证实旁路通畅、肠系膜灌注恢复。轴位CTA显示近端主动脉吻合口、旁路移植物及带静脉补片成形术的远端SMA吻合口均通畅；冠状位重建清晰显示旁路移植物从肾下腹主动脉至远端SMA的走行；矢状位成像显示既往SMA支架闭塞，并确认近端和远端旁路吻合口均通畅。患者于术后第16天无并发症出院。在3–4个月的随访中，患者持续临床改善，尽管存在约90 cm残余小肠的短肠综合征，仍仅靠肠内摄入维持充分营养，避免了长期依赖肠外营养。最近一次随访时，患者维持每日阿司匹林单药治疗，无移植物相关或感染性并发症，并持续接受移植物通畅性、肠道适应和营养状态的纵向监测。
三、关键技术方法
研究人员主要采用了以下关键技术方法：其一，计算机断层血管造影（CTA）用于术前评估血管闭塞部位与范围、术后确认移植物通畅性，包括轴位、冠状位及矢状位多平面重建；其二，开放手术血运重建，包括SMA血栓内膜剥脱术和主动脉-SMA逆行旁路术，采用脱细胞股动脉同种异体移植物（D-FAA，Nexeon?，LifeNet Health?）作为桥血管，以大隐静脉补片成形术避免远端吻合口狭窄；其三，术中双功能超声（duplex ultrasound）用于评估自体静脉可用性及术后即刻确认移植物和靶血管血流；其四，分期剖腹探查策略，采用临时关腹装置，多次计划性再探查以评估肠管活力并逐步切除失活肠段。本病例为单病例报告，无队列来源。
四、研究结果
病例特点与术前评估： 患者为55岁女性，2年前因AMI接受SMA支架植入，因抗凝依从性不佳，本次以急性腹痛就诊，CTA证实SMA及支架闭塞伴肠缺血。
术中发现与桥血管选择： 术中发现广泛小肠坏死和穿孔，血栓切除术失败，术中超声确认无合适自体静脉可用。鉴于腹腔污染和缺乏冷冻保存移植物，选择D-FAA作为旁路桥血管。
血运重建策略： 因无法行无创性腹腔干上主动脉阻断，选择逆行旁路方案，采用D-FAA（16–18 cm）以“懒C”构型建立肾下腹主动脉至远端SMA的旁路，辅以大隐静脉补片成形术。术中多普勒确认移植物和远端SMA血流良好。
术后管理与结局： 采用分期剖腹探查策略，最终保留约90 cm小肠。术后2周CTA确认旁路通畅、灌注恢复。患者术后第16天出院，经口饮食无需肠外营养，随访3–4个月无移植物相关或感染并发症。
五、讨论与结论
讨论部分指出，AMI需要快速恢复肠系膜灌注，当腔内治疗失败或存在严重缺血时，旁路术仍是重要的治疗选项。既往接受SMA支架治疗的患者再狭窄率可高达64.9%，凸显了该人群复发性疾病的风险。在本病例中，既往SMA支架闭塞和取栓失败迫使研究人员采用D-FAA联合辅助性内膜剥脱术进行SMA旁路术。桥血管选择因急诊情况和污染术野而极具挑战性。血管同种异体移植物具有较低的感染发生率，支持其在污染术野中的使用，包括肠缺血和开放腹腔管理的情况。D-FAA提供常温储存条件，可在急诊情况下即刻使用。尽管针对D-FAA的已发表临床结局数据仍然有限，但在本例患者中，D-FAA血运重建恢复了灌注并维持了早期移植物通畅，无并发症发生。保留约90 cm小肠使患者能够通过肠内营养维持营养状态，避免长期依赖肠外营养，这与保留关键解剖节段时有限残余肠长仍可维持充分营养吸收的报道一致。
研究结论为：本病例报告证明了在既往支架闭塞、肠坏死、污染和桥血管选择受限的情况下，采用D-FAA进行SMA旁路术治疗AMI的技术可行性。血运重建恢复了肠系膜灌注，维持了早期移植物通畅，并在广泛缺血性损失后保留了足够的肠管长度以避免长期肠外营养。虽然需要长期移植物监测和更多临床经验，但在需要急诊SMA重建且传统桥血管不可用或不适用时，D-FAA可作为一种可行的选择。
