左心耳封堵（LAAO）装置栓塞所致急性主髂动脉闭塞：Watchman装置回收并发主动脉穿孔的血管腔内隔绝处理

《Journal of Vascular Surgery Cases, Innovations and Techniques》：Acute Aortoiliac Occlusion Caused by Embolization of a Left Atrial Appendage Occlusion Device

　　

左心耳封堵（left atrial appendage occlusion, LAAO）装置的主动脉栓塞是急性主髂动脉闭塞的罕见原因，已发表经验有限。研究人员报告1例86岁男性，在无并发症的Watchman植入术后出现进行性双下肢神经系统症状。初始评估集中于神经系统病因，直至血管影像显示装置栓塞至肾下腹主动脉远端，并伴急性主髂动脉及左股腘动脉闭塞。急诊血栓切除术恢复了灌注，但尝试回收装置导致主动脉穿孔，需使用覆膜主动脉支架移植物行血管腔内隔绝。尽管血运重建和保肢成功，出院时仍存在显著神经功能缺损。

研究背景与意义：急性主髂动脉闭塞虽不常见，但可危及生命并需紧急干预。心源性血栓栓塞是已知原因，而左心耳封堵（LAAO）装置栓塞罕见，约占Watchman植入的0.07%。装置处理取决于装置位置及回收可行性；已发表报道多描述经皮回收成功，但对回收失败或回收导致血管损伤时的处理指导有限。因此，研究人员报告1例LAAO装置栓塞导致急性主髂动脉闭塞和危重肢体缺血（critical limb ischemia）、需手术取栓及血管腔内隔绝的病例，以补充该罕见情形的诊疗经验。其重要意义在于提示该并发症虽罕见但可能威胁肢体，神经症状可先于典型肢体缺血表现并造成诊断延迟；当回收失败或导致血管损伤时，血管腔内隔绝可作为保留主髂动脉血流的补救策略，早期识别和及时血管干预对减少缺血并发症具有重要意义。

关键技术方法：单例病例报告，无样本队列来源。术前经食管超声心动图（transesophageal echocardiography, TEE）评估左心房/左心耳（left atrial appendage, LAA）血栓及解剖适配性，并同步复律；氟透视与心腔内超声心动图（intracardiac echocardiography, ICE）引导植入27-mm Watchman FLX Pro，释放前评估压缩程度、tug test及PASS（position、anchor、size、seal）标准；以动脉双功超声和计算机断层血管造影（computed tomography angiography, CTA）明确缺血、栓塞位置及闭塞范围；急诊开放左股总动脉并行Fogarty球囊导管主髂/股腘血栓切除；经26F鞘以活检杯抓取器和球囊辅助回收装置；主动脉外渗后以GORE Excluder覆膜cuff行血管腔内隔绝。

研究结果：病例描述：通过单例临床资料、影像学及手术记录，研究人员观察到该86岁男性有阵发性心房颤动、复发性贫血限制长期抗凝及既往缺血性卒中，CHA₂DS₂-VASc和HAS-BLED评分分别为7和5。术前TEE未见左心房或LAA血栓，解剖适合封堵，同步复律恢复窦性心律。在氟透视和ICE引导下植入27-mm Watchman FLX Pro装置；释放前装置压缩10%～15%，通过tug test并符合PASS标准，ICE确认无LAA血栓，未见即刻并发症，计划术后阿司匹林和阿哌沙班治疗45天。出院约12小时后，患者出现双下肢麻木、僵硬和尿潴留，症状部分改善后入院观察；随后数日出现进行性左下肢感觉异常和无力。因腰椎管狭窄病史，初始评估集中于神经系统病因；脊柱影像显示慢性退行性改变，无急性脊髓压迫或梗死。左肢变冷后行血管评估，动脉双功超声显示左下肢无血流；Watchman植入后5天CTA显示装置位于肾下腹主动脉远端近分叉处，伴急性主髂动脉及左股腘动脉闭塞。回顾早期影像可见栓塞装置位于远端腹主动脉，但确切栓塞时间不能确定。急诊开放暴露左股总动脉，使用4号和5号Fogarty球囊导管行股腘及主髂动脉血栓切除，清除大量急性和亚急性血栓；将26F鞘推进至肾下主动脉尝试回收装置，多次以血管内柔性活检杯抓取器抓取并回撤入鞘均失败；第二根导丝穿过Watchman材料，并在装置近端扩张Mustang球囊以将其牵入鞘内，亦失败；随后主动脉造影显示肾下主动脉外渗。研究人员部署23-mm GORE Excluder conformable主动脉cuff，但外渗持续并出现低血压；第二枚26-mm cuff改善血流动力学；Watchman向分叉处迁移后，再部署第三枚20-mm cuff将装置固定于远端主动脉壁。完成造影显示外渗消失，双侧主髂动脉血流恢复，左足背动脉和胫后动脉存在Doppler信号。患者术中输注2单位血，离开手术室时稳定且停用升压药。尽管大血管灌注恢复，出院时左小腿远端三分之一以远完全感觉和运动丧失，符合严重缺血性神经损伤；术后病程并发横纹肌溶解、急性肾损伤（acute kidney injury, AKI）和腹膜后出血。鉴于后续左膝下截肢风险高，但无持续缺血或感染，截肢被推迟并实施康复。约9个月随访时，患者仍无截肢记录；非增强CT显示既往置入的主动脉支架移植物，未报告急性主动脉并发症；患者仍全身无力并需辅助行走，但记录感觉完整，转至熟练护理机构。

讨论部分总结：LAAO术后装置迁移或栓塞不常见，约占Watchman植入的0.07%。美国国家心血管数据注册左心耳封堵（National Cardiovascular Data Registry LAAO Registry）分析显示装置迁移或栓塞伴随显著发病率，但对位置和处理提供的信息有限。已发表病例报告使用圈套（snare）和抓取技术成功回收装置，但当回收失败或导致血管损伤时指导仍有限。本病例说明以神经症状为主的急性肢体缺血存在诊断挑战：双下肢麻木、无力和尿潴留，结合腰椎管狭窄病史，最初将评估引向脊柱病因；结构性心脏病术后新发下肢神经功能缺损时，即使疼痛不突出，急性肢体缺血仍应纳入鉴别诊断。由于栓塞装置也可能在非血管影像中可见，放射科医师识别意外血管内异物可能有助于更早诊断。处理取决于装置位置、患者稳定性和安全回收。研究人员在26F鞘内使用柔性活检杯抓取器尝试回收，多次失败后又尝试导丝穿过Watchman并以球囊近端扩张辅助回收，随后造影显示外渗；由于外渗发生在多次回收操作之后，精确机制不能归因于单一操作。Mastrangelo et al.曾描述肾下腹主动脉栓塞病例，其钳辅助回收并发主动脉破裂。本病例中，一旦发生外渗，处理由取出转为控制损伤和维持血流；三枚覆膜主动脉cuff封闭穿孔并将Watchman固定于远端主动脉壁，同时维持双侧主髂动脉灌注。尽管血运重建和保肢成功，出院时仍存在显著神经功能缺损，强调尽量缩短缺血时间的重要性。

研究结论翻译：LAAO装置栓塞是急性主髂动脉闭塞的罕见但可能威胁肢体的原因。神经症状可能先于典型肢体缺血表现并导致诊断延迟。当装置回收导致血管损伤或变得不安全时，血管腔内隔绝可提供保留主髂动脉血流的补救策略。早期识别和及时血管干预仍是减少缺血并发症的关键。