腋侧推进皮瓣（ALAF）重建上内象限及上中央区乳腺缺损：单中心病例系列早期结局研究

《JPRAS Open》：Axillo-Lateral Advancement Flap for Upper Inner Quadrant and Upper Central Breast Defects: A Single-Centre Case Series Demonstrating Early Outcomes

　　

背景：上内象限（UIQ）保乳手术（BCS）后的重建仍具技术挑战，原因包括局部组织可用性有限、胸骨前软组织较薄以及美学可见性高。研究人员描述采用腋侧推进皮瓣（ALAF）重建上内象限及上中央区乳腺缺损的经验，重点在于技术可行性和早期结局。方法：该单中心病例系列纳入2024年8月至2025年7月间接受BCS并即刻采用ALAF重建的27例患者。纳入肿瘤大小≤5 cm、位于UIQ或乳腺上中央区、接受 upfront 或新辅助化疗后保乳手术的患者。主要终点为辅助放疗完成后采用5点Likert量表评估早期美学结局。次要结局包括术后并发症、切缘状态、切缘再切除率及腋窝手术充分性。结果：研究人群中位年龄为57岁，中位肿瘤大小为26 mm。19例肿瘤位于UIQ，其余位于上中央象限11点至1点位置。14.8%的病例需术中切缘修正，最终组织病理学检查后无再切除。平均最近切缘为4.03 mm。在接受腋窝淋巴结清扫（ALND）的患者中，中位淋巴结检出数为17.5。术后并发症包括血清肿（7.4%）、伤口感染（3.7%）和部分皮瓣坏死（3.7%）。所有领域的中位美学评分为4（范围2–5）。中位随访时间为7.2个月（范围：6.1–11.5个月）。结论：ALAF似乎是经选择的上内象限及上中央区乳腺缺损的可行重建选择，并显示出令人鼓舞的早期美学结局。然而，鉴于非对照设计、样本量小、随访有限以及使用非验证性美学评估工具，仍需采用标准化结局指标的前瞻性研究以确立其肿瘤学安全性和比较有效性。

研究背景与问题：乳腺癌是包括印度在内的全球女性最常见癌症。肿瘤整形乳腺外科（OPS）通过动员局部或远端组织、伴或不伴植入物来替代切除的乳腺体积，并借助整形外科技术维持乳房形状和对称性。随着乳腺外科发展，OPS分级逐步明确：I级包括简单柱状动员技术，II级包括复杂组织替代和移位技术。OPS类型还取决于体积损失程度、乳腺腺体密度和肿瘤位置。已有研究确立，在II级OPS中，上外象限及下两象限缺损通常较上内象限更易重建，因为腋区和上腹部可提供更多邻近组织。上内象限（UIQ）是最难处理的象限，被称为“No man’s land”，原因包括可用乳腺组织缺乏、胸骨前皮下脂肪层薄以及不可避免的可见瘢痕。UIQ缺损最广泛使用的OPS II技术是矩阵旋转皮瓣（matrix rotation flap），但其会在乳房上形成明显瘢痕，且不一定始终沿Langer线或自然皮肤张力线；“wiser”等乳房成形技术也用于覆盖UIQ缺损，但结果并不稳定可重复。腋侧推进皮瓣（ALAF）是一种基于下胸背动脉穿支（TDAP）和胸外侧动脉穿支（LTAP）的筋膜皮瓣，沿乳房Langer线，利用腋窝皮下脂肪，并根据乳房下垂情况调整；其利用腋窝淋巴结清扫边界以外的腋窝组织并推进至乳房。由于该皮瓣是利用腋窝及外侧象限皮下脂肪的带蒂皮瓣，研究人员将其命名为ALAF。ALAF无需burrow三角，皮瓣设计中无锐角，并可有效覆盖乳腺上中央区11点至1点之间的缺损。该研究选择UIQ及上中央区（11点至1点）肿瘤并接受BCS的患者，包括 upfront 手术者以及术前化疗后残留病灶者，旨在描述ALAF的技术可行性和早期结局。重要意义在于，ALAF扩展了UIQ及上中央区乳腺缺损的OPS重建选择，并显示早期可行性和令人鼓舞的美学及临床结局；但因非对照、小样本、随访有限及非验证工具，尚需进一步前瞻性比较研究。

关键技术方法（含样本来源）：单中心病例队列来自印度Kolkata的Chittaranjan National Cancer Institute，时间为2024年8月1日至2025年7月31日，共27例。术前在站立、坐位及双手叉腰状态下标记，采用包含活检瘢痕的新月形切口；沿Langer线设计ALAF并连接腋中线，按已知解剖走行保留LTAP、LICAP和TDAP血供，不单独骨骼化穿支；经同一切口行哨兵淋巴结活检（SLNB）或ALND；切除肿瘤后，将皮瓣分离至胸大肌、外侧至腋中线、下方至乳头乳晕复合体（NAC），纳入腋筋膜浅层皮下脂肪及腋窝清扫边界外组织，推进覆盖UIQ或上中央区缺损；放置瘤床夹并止血，以牵张缝线检查乳头偏移及与对侧乳房对称性，必要时进一步动员或调整切口，ALND者置腋窝引流，最后以可吸收缝线关闭。

主要结果：
患者与肿瘤特征：通过27例基线资料分析得出，中位年龄57岁，70.4%（19/27）为绝经后，最常见罩杯为C杯、最常见下垂分级为II级；19例肿瘤位于UIQ，其余位于上中央区（11点至1点）。最常见组织学亚型为浸润性导管癌（IDC）92.6%（25/27），最常见分子亚型为Luminal A（15/27），多数为IIB期（14/27）；仅6例接受新辅助化疗（NACT），其中3例达到完全病理缓解（pCR），3例pCR中2例为三阴性乳腺癌（TNBC）。
腋窝分期：通过全部27例腋窝分期手术得出，11例仅行SLNB；10例SLNB发现淋巴结受累后行补全ALND；其余患者在新辅助化疗后行ALND，因此共16例行ALND。所有ALND患者淋巴结检出充分，16例中中位淋巴结检出数为17.5。
切缘与再切除：通过术中冰冻切片及最终组织病理学评估得出，中位肿瘤大小26 mm，最常见病理T分期为pT₂；4例（14.8%）需术中切缘修正，最常修正侧方切缘，最终组织病理学后无需再切除。最终组织病理学报告中平均最近切缘为4.03 mm，中位3 mm（范围1–12 mm），多数患者最近切缘为深部切缘。
术后及放疗后并发症：通过术后及放疗后随访得出，术后最常见并发症为血清肿（7.4%），经抽吸、加压包扎和职业物理治疗处理；1例手术部位感染后伤口裂开（3.7%），经适当抗生素后二次缝合；部分皮瓣坏死（3.7%）1例，影响美学结局。放疗后3例出现I级皮炎（干性脱屑，11.11%），1例腋窝伤口裂开（3.7%），经二次缝合处理。
美学结局与随访：通过辅助放疗完成后首次随访的患者报告5点Likert量表评估得出，21例接受辅助化疗；全部患者接受全乳放疗（WBRT）及瘤床加量，WBRT为40 Gy/15次，瘤床加量为12 Gy/4次，区域淋巴结照射按方案和放疗肿瘤学家判断执行。中位随访7.2个月（范围6.1–11.5个月）。所有评估领域的中位美学评分为4；乳房体积和形状范围为3–5，乳房对称性和NAC位置范围为2–5，瘢痕可见性范围为3–5；部分皮瓣坏死患者出现对称性评分2的离群值。总体显示ALAF重建后乳房体积、形状和对称性评分较高，NAC位置满意，瘢痕可见性变异稍大但仍处于可接受美学阈值内。

讨论总结：在OPS中，切除体积小于乳房体积20%时患者满意度和美学通常较好，但UIQ即使切除体积小于20%也常导致乳房畸形。本研究所有患者均行乳腺X线摄影及ACR腺体密度分级；罩杯大小和乳房下垂影响OPS结果，证据提示较大罩杯和下垂乳房美学结果更好，与本研究中C杯和II级下垂最常见相一致，但未获取确切乳房体积和切除标本体积是局限。目前OPS中尚无常规标准化患者报告结局指标（PROM），最常用验证工具为BREAST-Q；Chand et al采用BREAST-Q评估乳房外观、身体、情绪和性健康，发现89%患者认为BCS联合OPS优于乳房切除，但该研究仅用mini Latissimus dorsi皮瓣覆盖缺损。本研究因队列小和患者使用便利，采用简单非验证5点Likert问卷；Dikman et al采用具有相同领域的类似美学条目量表评估预防性乳房切除联合植入物重建患者的美学结局。ALAF在各领域显示一致较高的中位评分，尤其乳房体积、形状和对称性；NAC位置和瘢痕质量中位评分较高但一致性有变异，这在UIQ手术中可预期。与UIQ最广泛接受的矩阵旋转皮瓣相比，瘢痕可见性问题相同；背阔肌皮瓣也用于上部和UIQ缺损，瘢痕可见性较少，但患者常主诉背痛。所有患者获得阴性手术切缘，仅4例需术中切缘修正；平均最近切缘4.03 mm（中位3 mm），深部切缘最常最近，与其他部分乳房重建系列观察一致；但本研究中侧方切缘最常在术中按冰冻切片报告再切除（2例）。据研究人员所知，既往肿瘤整形重建系列尚未系统报告最近切缘方位，限制直接比较。本研究中基于冰冻切片的术中再切除率为14.8%，最终组织病理学后无需再切除。De La Cruz et al开展最大综合文献综述评估OPS肿瘤学安全性，评估超过6000例患者，发现再切除率6.0%；另一项812例研究在肿瘤整形保乳手术中发现再切除率18%。本研究中位病理肿瘤大小26 mm；一项OPS体积替代系统综述报告中位肿瘤大小29.7 mm，切缘阳性率11.3%，再切除率7.2%；Clough et al报告II级肿瘤整形术后中位肿瘤大小26 mm、切缘阳性率11.9%。ALAF腋窝分期充分，ALND时检出10枚以上淋巴结，中位淋巴结检出数17.5。术后并发症率较其他系统综述更高，与本研究队列小有关；最常见并发症为血清肿；放疗后最常见并发症为I级皮炎。局限性包括：需长期随访以全面评估持续美容结局和随时间变化的瘢痕可见性；缺乏局部复发和侵袭性疾病无生存数据，需更大队列和更长随访；样本量较小可能限制结果普遍性；使用非验证问卷限制美容结局的效度。研究结论翻译：腋侧推进皮瓣（ALAF）扩展了上内象限及上中央区乳腺缺损重建可用的肿瘤整形选择。在该病例系列中，该技术可行，并与令人鼓舞的早期美学和临床结局相关。仍需采用经验证结局指标和长期随访的进一步比较性前瞻性研究。