《JPRAS Open》：Technical Versatility of Pedicled Latissimus Dorsi-Based Flaps for Refractory Spinal CSF Leaks: A Three-Case Series
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专业摘要翻译：
背景：脊髓手术后或先天性脊髓重建术后持续性脑脊液（CSF）漏可导致假性脑膜膨出、脑膜炎、创面裂开及内置物暴露。在多次手术或局部组织质量较差的情况下，处理尤为棘手。当一期硬膜修补及常规创面管理策略失败时，可能需要血管化组织移植以加强硬膜、消灭死腔
专业摘要翻译：
背景：脊髓手术后或先天性脊髓重建术后持续性脑脊液（CSF）漏可导致假性脑膜膨出、脑膜炎、创面裂开及内置物暴露。在多次手术或局部组织质量较差的情况下，处理尤为棘手。当一期硬膜修补及常规创面管理策略失败时，可能需要血管化组织移植以加强硬膜、消灭死腔并促进持久愈合。
方法：研究人员报告了三例经常规治疗失败后采用带蒂背阔肌皮瓣修复难治性脊髓脑脊液漏的患者。根据缺损部位及重建需求选择了不同的皮瓣构型，包括带蒂肌皮瓣、带筋膜延伸的延长肌瓣以及双侧带筋膜延伸的肌肉推进皮瓣。
结果：所有皮瓣均完全成活，所有脑脊液漏均得到解决。创面愈合良好，无重大皮瓣相关并发症。轻微并发症包括血清肿及局限性皮缘坏死。两例患者获得2年长期随访，显示软组织覆盖持久且无脑脊液漏复发。
结论：当一期硬膜修补及局部重建方案不足时，带蒂背阔肌皮瓣是特定难治性脊髓脑脊液漏的一种灵活有效的挽救性选择。其构型可灵活调整，在不同脊髓节段提供血管化硬膜加强及死腔消灭。
论文解读文章
一、研究背景与意义
持续性脑脊液（CSF）漏是脊髓手术及先天性脊髓重建术后的一种严重并发症，可导致假性脑膜膨出、脑膜炎、创面裂开及内置物暴露等一系列严重后果。此类并发症的处理在多次手术后或局部组织质量较差时尤为困难。当一期硬膜修补及常规创面管理策略失败后，往往需要血管化组织移植来加强硬膜、消灭死腔并促进持久愈合。后躯干缺损因局部组织有限、死腔较大且常伴有既往手术或放疗史而极具挑战性。在此背景下，肌肉及肌皮瓣因其能提供足够的组织体积和血供以实现持久覆盖和死腔消灭而被优先选用。
二、研究内容与结论
研究人员报告了三例经常规治疗失败后采用带蒂背阔肌皮瓣修复难治性脊髓脑脊液漏的患者。根据不同缺损部位及重建需求，采用了不同的皮瓣构型：包括带蒂肌皮瓣、带远端筋膜延伸的延长肌瓣以及双侧带筋膜延伸的肌肉推进皮瓣。所有皮瓣均完全成活，所有脑脊液漏均得到解决，创面愈合良好且无重大皮瓣相关并发症。两例患者获得2年长期随访，显示软组织覆盖持久且无脑脊液漏复发。该研究的重要意义在于展示了背阔肌这一成熟皮瓣在不同脊髓节段难治性脑脊液漏中的技术灵活性，为常规重建方案不足时提供了可靠的挽救性选择。
三、关键技术方法
该研究为三例病例系列报告，患者来源为临床病例，包括一名35岁女性（C3–C5皮样肿瘤切除术后）、一名11岁男孩（L3–L5神经鞘瘤切除术后）及一名6个月男婴（脊髓脊膜膨出修补术后）。主要技术方法包括：带蒂背阔肌皮瓣的制备（以胸背动脉为血管蒂）、根据不同缺损部位选择不同皮瓣构型（肌皮瓣、带筋膜延伸的肌瓣、双侧肌肉推进皮瓣）、术中皮瓣灌注的临床评估（包括肌肉颜色、肌缘毛细血管出血及静脉淤血表现）、皮瓣下及皮下放置Jackson-Pratt引流管以减少死腔和血清肿形成。皮瓣制备的关键技术细节包括胸背血管蒂向肩胛下血管起始部的广泛分离、胸壁外侧广泛松解以及肩胛骨上方高位肌下隧道或宽大皮下隧道的建立。
四、研究结果
Case 1 – 颈椎区域：一名35岁女性在C3–C5皮样肿瘤切除及内置物暴露后出现持续性脑脊液漏，一期硬膜修补及腰大池引流失败。研究人员采用带蒂背阔肌肌皮瓣，经皮下隧道向颈部后方推进，肌肉直接覆盖于硬膜修补处以消灭死腔并加强闭合，皮岛提供无张力创面覆盖。皮瓣完全成活，脑脊液漏解决，仅出现少量血清肿经穿刺处理后缓解。
Case 2 – 腰椎区域：一名11岁男孩在L3–L5内外硬膜内神经鞘瘤切除后出现持续性脑脊液漏，创面组织质量差且存在深部中线缺损。研究人员采用带远端腰骶筋膜延伸的带蒂背阔肌肌瓣以增加有效覆盖范围，皮瓣向内侧隧道转移并用长效可吸收PDS 3-0缝线固定。皮瓣完全成活，脑脊液漏停止，手术部位愈合良好无复发。
Case 3 – 腰骶区域：一名6个月男婴在既往脊髓脊膜膨出修补及脑室腹腔分流术后出现持续性脑脊液漏。研究人员采用双侧背阔肌肌肉推进皮瓣，保留双侧胸背血管蒂，保留并向髂嵴方向的远端筋膜延伸以增加尾侧覆盖范围。肌肉主体向内侧推进直接覆盖于受损硬膜上提供血管化覆盖并消灭残余死腔。愈合过程中仅出现约1cm的皮缘坏死，经保守创面护理后缓解，随访期间无进一步脑脊液漏。
五、讨论与结论
讨论部分指出，持续性脑脊液漏不仅反映硬膜缺损，更反映周围软组织支持愈合能力的失败。局部椎旁肌瓣和斜方肌瓣仍是后颈重建的重要选择，对于较小局限性缺损可能更为合适。背阔肌皮瓣的优势在于需要大量血管化组织体积、较大皮岛或局部椎旁及斜方肌组织因既往手术、放疗、感染或反复创面裂开而受损时更为突出。臀肌瓣包括臀上动脉穿支皮瓣是低位腰椎和骶骨重建的重要替代方案，具有保留肌肉的优势。背阔肌尾侧使用存在重要的解剖和血管限制，远端肌肉逐渐变薄且腱膜化，广泛游离可能中断部分节段性血管供应。在腰骶病例中，研究人员通过保留双侧胸背血管蒂并推进双侧背阔肌肌腹及其筋膜延伸覆盖硬膜缺损，避免了依赖逆行或翻转皮瓣构型。既往文献支持血管化组织在复杂脊髓创面中的应用价值，包括McCraw等人报道的背阔肌肌皮瓣用于脊髓脊膜膨出闭合以及Jaworski等人在儿科患者中的成功应用。
研究结论为：当一期硬膜修补及局部重建方案不足时，带蒂背阔肌皮瓣是特定难治性脊髓脑脊液漏的一种灵活有效的挽救性选择。其构型可根据缺损位置、既往手术史、组织质量及重建需求进行个体化调整，在不同脊髓节段提供血管化硬膜加强及死腔消灭。该研究的局限性包括病例数少、病因异质性、皮瓣选择及手术技术未标准化、术中未常规使用ICG血管造影以及仅两例患者获得长期随访。
