增强与标准肩胛盂基板在反向全肩关节置换术（rTSA）中显示相似的2年临床与影像学结局：Arthrex Modular Glenoid System匹配队列研究

《JSES International》：Augmented and Standard Baseplates Demonstrate Similar Clinical and Radiographic Outcomes Following Reverse Shoulder Arthroplasty With the Arthrex Modular Glenoid System

　　

背景：增强肩胛盂基板（augmented glenoid baseplate）在反向全肩关节置换术（reverse total shoulder arthroplasty, rTSA）中越来越多用于处理肩胛盂畸形或保留肩胛盂骨量。本研究目的是比较Modular Glenoid System（Modular Glenoid System; Arthrex, Inc., Naples, FL, USA）标准与增强基板的2年临床和影像学结局。方法：采用前瞻性维护的多中心数据库进行回顾性匹配队列研究，纳入接受初次rTSA患者，增强组平均随访23.3个月（18.1–32.1个月），标准组23.5个月（18.4–31.5个月）。共识别209个增强基板并与209个标准基板匹配。使用年龄、性别和估计总肩胛盂侧方化（glenoid lateralization）作为预设标准进行直接匹配。临床结局和活动度（range of motion, ROM）采用从基线至末次随访的变化进行比较。结果：增强队列肩胛盂畸形患病率更高，包括Walch B（40.2% vs. 19.6%；p < 0.001）和C（4.8% vs. 0.5%；p = 0.006）肩胛盂。增强组美国肩肘外科医师评分（American Shoulder and Elbow Surgeons, ASES）改善更大（44.5 ± 21.4 vs 38.9 ± 22.8，p = 0.010），但差异未超过已报道的临床显著性阈值。其他患者报告结局（patient-reported outcomes, PROs）或ROM未见差异。肩胛盂周围透亮线（radiolucent lines）发生率（p = 0.308）以及螺钉断裂或植入物移位（p = 0.123）在两组间相似。在增强队列的Firth惩罚多变量logistic回归分析中，>80%完全肩胛盂贴合（complete glenoid seating）与较低的肩胛盂周围透亮线几率相关（OR 0.21，95% CI 0.06–0.81；p = 0.025）。双皮质中央柱固定（bicortical post fixation）、增强尺寸（10^° vs 20^°）和侧方化类别（≤4 mm vs ≥6 mm）与透亮线无显著相关。结论：在采用Modular Glenoid System行初次rTSA后约2年，尽管增强队列术前肩胛盂畸形更重，接受增强与标准基板的匹配队列在多数临床结局方面表现出相似改善，短期影像学固定表现也相似。增强组中>80%基板贴合与较低透亮线几率之间的观察性关联，鉴于影像学事件数量少，应视为探索性。

论文解读：
反向全肩关节置换术（reverse total shoulder arthroplasty, rTSA）用于多种肩关节病理，其成功依赖植入物位置；肩胛盂异常时定位困难。约三分之一盂肱骨关节炎患者存在后侧肩胛盂侵蚀；肩袖撕裂关节病常见同心性或上侧磨损，上侧磨损可致基板上倾。标准组件常依靠不对称磨削（asymmetric reaming）矫正，可能丢失软骨下骨并使关节线内移。增强肩胛盂基板最初用于纠正肩胛盂版本和倾角、保留骨量并避免过度磨削，后扩展至非畸形肩胛盂以减少磨削并优化基板位置、侧方化和倾角。但增强基板是否改善临床结局尚不清楚。比较增强与标准基板的研究结果不一致，可能反映手术指征和植入物因素差异，尤其是侧方化程度未被既往研究校正；肩胛盂中心旋转（center of rotation, COR）侧方化影响活动度和肩胛骨切迹等。因此研究人员假设，在控制患者和植入物相关因素包括侧方化后，增强基板临床和影像学结局与标准基板相当，并开展本研究。

研究方法关键点（不超过250字）：研究人员开展回顾性匹配队列研究，数据来自Shoulder Arthroplasty Research Committee（ShARC）前瞻性维护的多中心数据库，2018年8月至2023年11月接受初次rTSA，涵盖20个中心40名外科医生；纳入2年±6个月随访且有患者报告结局（PROs）、活动度（ROM）和影像学评估者，排除工伤补偿、翻修rTSA、缺基线和术后功能数据及邻近肌腱转位。209例增强基板与209例标准基板按年龄±5岁、性别和估计总肩胛盂侧方化1:1直接匹配，无放回。所有病例使用135^° inlay压配肱骨组件（Univers Revers; Arthrex, Inc.）和圆形基板（Modular Glenoid System）。影像学以真前后位和腋位评估基板贴合>80%或≤80%、双皮质中央柱或螺钉固定、透亮线、植入物移位或螺钉断裂；部分病例行观察者间一致性分析。统计采用卡方或Fisher精确检验、Student t检验、Firth惩罚多变量logistic回归。

结果：
（1）基线人口学与植入物相关特征：通过匹配队列比较，两组基线人口学和植入物特征相似；但增强组肩胛盂畸形更多，Walch B为40.2% vs 19.6%（p < 0.001），C为4.8% vs 0.5%（p = 0.006）。标准组、10^°增强亚组和20^°增强亚组的Walch B比例分别为19.6%、32.8%、49.5%，C比例分别为0.5%、2.6%、7.5%。超过80%基板采用8 mm（67.5%和60.8%）或6 mm（17.2%和23.9%）侧方化。
（2）患者报告结局与活动度：通过基线至末次随访变化比较，两组均显著改善；增强组ASES评分改善更大（44.5 ± 21.4 vs 38.9 ± 22.8；p = 0.010），但未超过临床显著性阈值；视觉模拟评分（visual analog scale, VAS）疼痛、单一评估数值评价（Single Assessment Numeric Evaluation, SANE）、西安大略肩关节炎指数（Western Ontario Osteoarthritis of the Shoulder, WOOS）和退伍军人RAND-12（Veterans RAND-12, VR-12）无显著差异。ROM除增强组脊柱水平内旋多改善1级（p = 0.011）外，前屈和外旋无显著差异。
（3）10^°与20^°增强基板比较：通过亚组比较，PROs无显著差异；ROM相似，除10^°组在90^°外展位内旋（internal rotation at 90^° abduction, IR₉₀）多改善10^°（p = 0.040）。
（4）影像学结局：通过末次随访平片评估，标准与增强基板完全贴合>80%分别为89.5%和85.6%（p = 0.236），双皮质中央固定分别为82.8%和76.1%（p = 0.090）；肩胛盂周围透亮线增强组10例（4.8%）、标准组6例（2.9%）（p = 0.308）；明确机械松动（植入物移位或螺钉断裂）增强组0例、标准组4例（1.9%）（p = 0.123）。影像学分类观察者间一致率96%（κ = 0.69），基板贴合>80%一致率92%（κ = 0.74），双皮质中央固定一致率91%（κ = 0.77）。
（5）基板贴合与透亮线关联：通过增强队列Firth惩罚多变量logistic回归（10例透亮线，4个预测变量，每变量2.5事件），>80%完全肩胛盂贴合与较低透亮线几率相关（OR 0.21，95% CI 0.06–0.81；p = 0.025）；双皮质中央柱固定、增强尺寸（10^° vs 20^°）和侧方化类别（≤4 mm vs ≥6 mm）无显著关联；因影像学事件少，该关联应视为探索性。

讨论部分总结：主要发现为在控制患者和植入物相关因素包括侧方化后，Modular Glenoid System增强与标准基板约2年临床和影像学结局相似；尽管增强组术前肩胛盂磨损更重且超过80%病例使用6–8 mm侧方化，超过95%病例无影像学异常，透亮线占多数残余发现；增强组ASES改善较大但无临床意义，ROM除脊柱水平内旋多改善1级外相似。既往研究结果混合；Exactech Equinoxe系统研究报道增强组和内侧化肩胛盂结局更优，主要由后侧增强亚组驱动，且该系统除增强本身外无额外肩胛盂球或基板侧方化；本研究匹配估计植入物侧方化可能降低其混杂影响，ASES约5分差异低于最小可检测变化（minimal detectable change, MDC）9.4和最小临床重要差异（minimal clinically important difference, MCID）6.4，解释增强与标准基板比较时需考虑金属侧方化。增强基板用于非畸形肩胛盂以避免过度下侧磨削并优化倾角，但 superior augment 在无明显畸形时临床结局与标准基板相当；倾向匹配控制后倾和倾角的研究显示2年无获益。10^°与20^°增强功能差异基本不存在，可能因最终关节线、肌肉张力和骨撞击保护相似，但需术前术后CT确认；增强程度未见影响影像学固定。两组影像学异常少见，透亮线不必然代表基板松动或不稳定；既往Equinoxe研究松动率标准基板最高2.4%、增强基板1.4%，本研究总体影像学发生率略高可能因纳入透亮线或使用更多侧方化；侧方化在生物力学上增加基板界面剪切力，多中心5044例研究显示肩胛盂侧方偏移是rTSA基板失败独立预测因素，但该研究包含多系统且未报告组间肩胛盂形态及基板贴合、双皮质固定等影像学变量；本队列≥6 mm侧方化与透亮线无关。>80%贴合与较低透亮线几率相关应视为探索性，80%阈值不是经验证临床截点，既往使用50%–80%覆盖阈值；更大贴合可通过限制微动和促进骨整合改善初始固定，增强基板获得最佳贴合在技术上可能更难，需精确旋转对位；迄今无研究报道增强基板翻修率高于标准基板。局限包括平片评估精度有限、影像学发现不必然提示临床不稳或翻修且未捕获后续翻修、约2年随访限制耐久性评估；增强指征和方向未指定、未评估上下倾角；缺少CT定量肩胛盂畸形、术后版本矫正和基板倾角、实际术后COR、螺钉数量与配置、骨质量和磨削范围；回顾性设计存在选择偏倚，匹配后增强组畸形更多导致残余指征混杂，可比结局不必然等同不同植入策略；数据库行业资助和作者与制造商经济利益冲突为潜在偏倚；植入物特异结果外推受限；多中心异质性且未统计术者和中心聚类可能低估方差。优势为较早在大匹配队列中校正植入物相关侧方化比较增强与标准基板，使用前瞻性维护多中心数据库并同时纳入临床和影像学结局。

研究结论翻译：在采用Modular Glenoid System行初次rTSA后约2年，尽管增强队列术前肩胛盂畸形更重，接受增强与标准基板的匹配队列在多数临床结局方面表现出相似改善，短期影像学固定表现也相似。增强组中>80%基板贴合与较低肩胛盂周围透亮线几率之间的观察性关联，鉴于影像学事件数量少，应视为探索性。