境外腹壁成形术后坏死性筋膜炎：医疗旅游的严重并发症一例报告

《JPRAS Open》：Necrotising fasciitis following abdominoplasty performed abroad: a case report

　　

背景：美容医疗旅游在欧洲显著增长，许多患者前往国外寻求费用较低的手术。然而，操作规范参差不齐以及因地理距离导致的术后随访缺失，可能引发危及生命的并发症并延误处理。研究人员报告一例在国外行腹壁成形术后发生坏死性筋膜炎（necrotising fasciitis）的病例。

病例介绍：一名42岁女性患者在国外接受了腹壁成形术、吸脂术和臀部脂肪填充术。术后病程出现贫血、伤口裂开和炎症综合征，初期予以保守治疗。患者病情恶化，需医疗遣返。入院时，临床检查显示腹部软组织坏死，伴发热和脓性分泌物，实验室检查提示严重炎症反应。急诊手术探查证实腹部筋膜广泛坏死及臀部积液。行广泛清创、细菌学取样和引流。启动经验性广谱抗生素治疗，术后需血管加压药支持。次日行早期二次探查。在真空辅助闭合（vacuum-assisted closure, VAC）治疗后，行分层厚度皮肤移植重建。患者住院六周后出院，伴有明显的美学后遗症。

临床意义：坏死性筋膜炎是一种罕见但可能致命的疾病，其预后取决于处理的及时性。医疗旅游因操作规范参差不齐及缺乏术后随访，可能导致诊断和治疗延迟，使患者暴露于此类并发症。即使结局良好，功能和美学后遗症也可能十分显著。

近年来，美容外科手术量显著增长，这与社会审美标准变化、手术技术普及以及社交媒体影响密不可分。与此同时，美容医疗旅游在欧洲已成为广泛现象，患者跨境寻求更低的手术费用和更短的等待时间。西欧国家如法国、英国和德国是主要客源国，土耳其和突尼斯则是最受欢迎的目的地。尽管缺乏精确的欧洲全貌数据，但仅法国每年就有数千人出国寻求美容手术，英国也有类似情况。跨国手术的异质性操作，加上地理距离导致的术后随访缺失，可能引发危及生命的感染等严重并发症，且患者往往回国后才得到诊疗，已造成延误。

坏死性筋膜炎（necrotising fasciitis, NF）是一种罕见但可能致命的软组织感染，欧洲和美国的年发病率约为0.4/10万，即使经过适当的多学科治疗，病死率仍高达20%-30%。作为美容手术的并发症，NF并不常见，过去三十年的系统综述仅发现18例报告，多数与吸脂术相关，通常为化脓性链球菌单菌感染。早期临床怀疑和及时的抗生素联合手术处理与生存率改善相关。已知危险因素包括肥胖、糖尿病等免疫或血管功能受损状态，这些因素会加重在境外治疗所固有的诊断和治疗延迟。多菌感染虽较少见，但在医疗旅游背景下也有报道。

为了阐明医疗旅游相关NF的临床特点和风险，研究人员报告了一例42岁法国女性患者的详细病例。患者身体质量指数（BMI）为32.7 kg/m²，有肾病综合征病史，不吸烟且无常规用药。她在突尼斯以日间手术方式接受了腹壁成形术、吸脂术和臀部脂肪填充术。术后第3天出现发热和实验室炎症证据（白细胞15,200/mm³，C反应蛋白（C-reactive protein, CRP）48 mg/L），接受了口服环丙沙星和甲硝唑经验性双抗生素治疗。第5天起出现渐进性伤口裂开和网状青斑样皮肤变色。腹痛起初可被止痛药缓解，但逐渐加重，第7天已无法忍受，促使患者联系保险公司要求医疗遣返；期间与手术诊所联系，仅得到增加止痛药的建议。

术后一周，患者被医疗遣返法国，由救护车直接转运至三级转诊中心。入院时血压和心率稳定，临床检查显示腹部软组织坏死伴脓性臀部分泌物，实验室检查证实严重炎症反应（白细胞37,600/mm³，CRP 384 mg/L，血红蛋白9.7 g/dL，钠133 mmol/L，肌酐87 μmol/L，血糖正常），LRINEC评分为10分。NF被临床怀疑，随即开始经验性静脉广谱抗生素治疗（哌拉西林-他唑巴坦和克林霉素）。急诊手术探查证实腹部筋膜广泛坏死和臀部积液，术中宏观确诊NF。进行了广泛清创、引流和细菌学取样；术后需去甲肾上腺素（最高2 mg/h）支持三天，并转入外科重症监护室。次日进行二次探查，再次清创冲洗，此后无需更多手术。细菌培养鉴定出产超广谱β-内酰胺酶（ESBL）的阴沟肠杆菌、大肠埃希菌、粪肠球菌和铜绿假单胞菌，抗生素调整为亚胺培南-西司他丁共7天，另加单剂量阿米卡星。转入整形病房后，进行真空辅助闭合（vacuum-assisted closure, VAC）治疗29天，创面床充分肉芽化后行分层厚度皮肤移植。患者住院数周后出院，定期随访至术后2年，存在显著的美学和心理后遗症，需抗抑郁治疗。

本研究采用的主要方法包括：临床资料收集和体格检查；实验室检测包括白细胞计数、C反应蛋白、血红蛋白、电解质、肌酐和血糖，并计算LRINEC评分；急诊手术探查行广泛清创、引流和细菌学取样；微生物培养和药敏鉴定；术后使用VAC治疗和分层厚度皮肤移植。患者来源为法国公民，手术在突尼斯进行，回国后转入法国三级转诊中心。

### 引言与重要性
该部分指出，美容医疗旅游的规模在欧洲显著，但具体数据难以确定。例如，法国每年估计有数千名国民在国外接受美容手术，英国也有类似模式。异质性临床实践和术后随访缺失可导致严重并发症，包括NF。NF虽然罕见，但可致命，早期诊断和及时处理是改善预后的关键。本报告遵循SCARE指南，报告了一例境外腹壁成形术后危及生命的NF，强调医疗旅游的风险和回国后管理挑战。

### 病例介绍
该部分详细描述了患者病史、境外手术过程、术后早期并发症、病情恶化及遣返回国的经过。入院后临床和实验室评估提示NF，紧急手术证实诊断。手术处理包括广泛清创、引流和细菌学取样，术后需要重症监护和血管加压药。微生物结果为多种耐药菌感染，调整抗生素后感染得到控制。随后进行VAC治疗和皮肤移植，最终伤口愈合，但遗留明显后遗症。该病例说明，早期出院缺乏随访导致诊断延迟，也展示了及时清创和多学科管理的重要性。

### 讨论
该部分分析指出，医疗旅游中早期出院和有限术后监测直接导致了本病例的诊断延迟。跨国美容手术也给本国医疗系统带来经济负担。文献报道过类似的延迟诊断和长时间住院的病例，但涉及产ESBL多重耐药菌的多菌性NF在腹壁成形术后罕见，其出现可能反映了手术中心预防性抗生素方案的差异，并对回国后的院内传播构成额外风险。因此，临床医生遇到回国患者时应高度警惕感染，若出现脓毒症、网状青斑或临床恶化，应立即手术探查。早期反复清创是NF治疗的关键。本病例通过入院时广泛清创和次日二次探查快速控制了感染，VAC桥接至皮肤移植重建了软组织缺损。即使最终结局良好，功能和心理后遗症依然存在，提示持续的心理支持是必要的。

总结讨论部分，研究人员强调NF的预后取决于早期识别和积极多学科管理，尤其当术后监测有限时。结论是：临床医生接收国外美容术后患者后，面对严重感染的不典型或延迟表现，应保持低手术探查阈值，及时使用广谱抗生素和反复清创。