《JPRAS Open》：Pedicle total leg fillet flap of the lower extremity: An extensive orthoplastic trauma reconstruction cases report with hip disarticulation
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与创伤相关的极端高位下肢截肢属于不常见手术，给软组织和骨重建带来复杂挑战。本病例报告呈现一例具有挑战性的骨科整形（ortho-plastic）创伤重建，涉及髋关节离断和巨大骨盆创面，并采用全腿带蒂剔骨皮瓣（full leg pedicle fillet fla
与创伤相关的极端高位下肢截肢属于不常见手术，给软组织和骨重建带来复杂挑战。本病例报告呈现一例具有挑战性的骨科整形（ortho-plastic）创伤重建，涉及髋关节离断和巨大骨盆创面，并采用全腿带蒂剔骨皮瓣（full leg pedicle fillet flap）进行软组织重建。研究人员描述了针对巨大骨盆创面实施带蒂全腿剔骨皮瓣（pedicle full leg fillet flap）的逐步手术方案。
研究背景：高能量创伤后巨大骨盆软组织缺损和骨折罕见但重建困难。严重骨盆损伤常伴灾难性出血，往往需要栓塞髂内动脉树；该救命性干预又可造成会阴部广泛软组织丢失。对于下肢已不可挽救的选定患者，带蒂剔骨皮瓣（pedicle fillet flap）可替代游离组织移植（free tissue transfer）。剔骨皮瓣或“备件手术”（spare-part surgery）属于Gillies原则之一，既往主要用于肿瘤重建；带蒂剔骨皮瓣能提供大体积、血运良好的组织且无供区病损。原文报告一例创伤性半骨盆软组织丢失后，采用全长带蒂下肢皮瓣成功完成骨盆重建。病例为32岁男性，摩托车与货车相撞致多发伤，损伤严重程度评分（ISS，Injury Severity Score）54分；发生严重失血性休克及围停搏，到达急诊前输注>20单位血制品，急诊血清乳酸18 mmol/L。损伤包括复杂高级别侧方压缩开放性骨盆骨折、右侧髋臼双柱骨折、右大转子骨折、骶骨骨折和右胫骨开放骨折；胸腹损伤包括胸主动脉损伤伴左锁骨下动脉远端夹层，需急诊胸主动脉腔内修复术（TEVAR，thoracic endovascular aortic repair），双肺挫伤、双侧气胸需院前胸廓造口、肝裂伤及完全尿道断裂需尿流改道；因会阴广泛损伤和污染行转流性结肠造口。难治性骨盆出血需损伤控制手术并选择性栓塞髂内动脉以防失血死；但栓塞联合高能量脱套和挤压伤导致右半骨盆及下肢进行性软组织坏死。因血流动力学长期不稳和坏死进展，早期确定性重建受限，患者接受9次连续清创；初始伤后34天、生理状态优化和健康创床建立后行确定性软组织重建，重症监护病房（ICU，intensive care unit）总停留40天。清创后遗留巨大复合软组织缺损，累及右臀区、大腿前/外/后间室、侧骨盆和会阴，暴露股骨、髋臼、骨盆环、坐骨神经及股三角内有限段股神经血管束，缺损约25×40×60 cm。游离组织移植不可行：最近受区血管为创伤区外的髂外动脉，显微血管吻合存在灾难性出血风险；复合缺损可能需多个游离皮瓣；采用背阔肌游离皮瓣会损害上肢和肩功能，而患者长期依赖上肢力量完成转移、轮椅移动和假肢康复。因此按“备件手术”原则，采用不可挽救同侧下肢的全长带蒂剔骨皮瓣重建。
研究人员开展的是单例病例报告并描述手术技术，结论为该带蒂全腿剔骨皮瓣可在游离皮瓣不可行时完成广泛骨盆软组织缺损的稳定覆盖，避免额外供区；术后虽发生会阴伤口裂开和骨盆骨髓炎并需进一步清创及后象限截肢（hindquarter amputation），但皮瓣保持完全成活，2年随访稳定、足底皮瓣位于主要负重区并保留保护性感觉。其意义在于为极端高能量骨盆创伤、髂内动脉栓塞后大面积软组织坏死且游离组织移植高风险或不适合的患者提供可行重建策略。
关键技术方法（≤250字）：单例病例报告，无样本队列。由整形外科与骨盆/髋臼创伤骨科医师并行组成多学科团队。皮瓣设计利用不可挽救同侧下肢剩余活组织，包括大腿后间室部分肌肉、内收肌、后内侧连续皮肤桥及完整小腿和足底，形成以股浅动脉—腘动脉—胫前/胫后/腓动脉为轴型血供的全长带蒂肌-筋膜-皮瓣；股深动脉已创伤损伤。感觉由残余隐神经分支供应，坐骨神经因周围坏死组织无活力。患者取左侧卧位，无法于大腿近端使用止血带；利用并延长既有筋膜切开和腘血管入路切口，远端延至足背制作足底胫后动脉（PTA，posterior tibial artery）皮瓣；逐步骨化并切除胫腓骨及股骨，经髋关节离断切取皮瓣，顺时针“cinnamon roll”样嵌入覆盖骨盆缺损，足底皮肤置于预期负重区。术后每2 h观察皮瓣，初始仰卧1周。
研究结果：病例呈现（Case presentation）：通过病例资料总结明确患者为高能量多发伤后右半骨盆及下肢进行性坏死，经9次清创后形成巨大复合软组织缺损，为后续备件手术重建提供适应证。带蒂剔骨皮瓣切取的手术细节（Surgical details of pedicled fillet flap harvest）：通过两套平行手术团队协作完成皮瓣切取，说明多学科同步手术是该重建的实施基础。设计与标记（Design and markings）：通过“备件手术”设计，将大腿剩余活组织、后内侧连续皮肤桥及完整小腿和足底纳入连续带蒂皮瓣，确定股浅动脉至腘动脉及胫前/胫后/腓动脉为唯一轴型血供。手术技术（Surgical technique）：通过分步手术方案完成下肢组织游离、骨切除和皮瓣形成，得出该皮瓣可提供连续肌-筋膜-皮瓣覆盖的结论。患者体位（Patient positioning）：采用左侧卧位，因软组织损伤严重无法在大腿近端放置止血带。切口线放置（Incision line placement）：利用并延长既有内外侧筋膜切开线及内侧腘血管入路，远端延至足背以制作足底PTA皮瓣。皮瓣切取 extremities harvest 指南（Guide to flap dissection extremity harvest）：通过按筋膜间室和血管轴逐步分离，完成下肢软组织和骨结构的分割。下肢剔骨皮瓣切取（Fillet flap dissection of the lower limb）：通过重新开放筋膜切开、游离前/外/后间室、结扎远端血管并切除胫腓骨，保留连续软组织瓣。大腿剔骨皮瓣切取（Fillet flap dissection of the thigh）：通过股骨骨膜外剥离、股骨中段截骨及后膝腘血管分离，完成全长皮瓣切取。皮瓣嵌入（Flap inset）：髋关节离断后以顺时针“肉桂卷”样嵌入皮瓣，足底耐用皮肤置于预期负重区，说明全长皮瓣包括足底瓣对覆盖缺损均属必要。术后经过（Postoperative course）：术后每2 h观察皮瓣，皮瓣全程完全成活，无动脉供血不足、静脉淤血或部分坏死；术后11天会阴部伤口裂开，先以负压伤口治疗（NPWT，negative pressure wound therapy）处理，持续分泌物后经磁共振成像（MRI，magnetic resonance imaging）证实骨盆骨髓炎，抗菌治疗未控，重建后2个月再次清创，掀起皮瓣移除骨盆金属物及感染坐骨和耻骨下支，最终行后象限截肢；根治性清创和培养导向静脉抗生素后骨髓炎消退且皮瓣完全成活。患者入院6个月后出院，先轮椅后双拐行走并成功装配下肢假肢；2年随访重建稳定，软组织覆盖耐久，术后肌肉萎缩使皮瓣体积明显减小，足底皮瓣位于主要负重区，无溃疡或皮瓣破溃，并因保留隐神经分布而维持保护性感觉；但长时间坐和坐位平衡仍困难，正在评估定制3D（three-dimensional）打印骨盆植入物。结论（Conclusion）：剔骨皮瓣在复杂创伤肢体大缺损且游离皮瓣组织移植不可选时提供稳定重建，并避免额外供区。
讨论与结论：原文未设独立讨论部分；其结论明确，剔骨皮瓣可提供稳定重建，尤其是在复杂创伤肢体重建伴大缺损且游离皮瓣组织移植不是可选方案的情况下，并可避免额外供区。该病例还表明，极端骨盆创伤后需分阶段清创、多学科协作和感染控制；即使发生骨髓炎并需后象限截肢，带蒂全腿剔骨皮瓣仍可保持成活并实现长期稳定覆盖。研究结论翻译：剔骨皮瓣可提供稳定的重建，尤其是在复杂创伤肢体重建伴大缺损且游离皮瓣组织移植不是可选方案的情况下，并可避免额外供区。
