经皮与开放手术治疗掌腱膜挛缩症复发率的系统评价与Meta分析

《JPRAS Open》：Recurrence Rates in Dupuytren’s Contracture: A Systematic Review and Meta-Analysis Comparing Percutaneous and Open Surgical Management

　　

目的：本系统评价与Meta分析旨在比较经皮与开放手术治疗掌腱膜挛缩症（Dupuytren’s contracture）后的合并复发比例。 方法：研究人员遵循PRISMA指南，对PubMed、Embase、Cochrane Central、Web of Science、Science Direct及CINAHL数据库进行了截至2025年1月的全面检索。纳入报告经皮或开放手术干预后掌腱膜挛缩症复发率的研究。采用logit转换，在固定效应模型和随机效应模型下合并事件比例。采用I2统计量和Cochrane Q检验评估异质性。按手术类型进行亚组分析，并通过敏感性分析评估离群研究的影响。 结果：共21项研究符合纳入标准。随机效应模型下总体合并复发比例为33.98%（95% CI：24.98%–44.31%），研究间异质性较高（I2 = 94.8%）。亚组分析显示，经皮组复发率（39.5%；95% CI：26.3%–54.4%）高于开放手术组（24.4%；95% CI：18.5%–31.3%），差异具有统计学意义（p = 0.0472）。排除有影响的研究后，敏感性分析所得合并估计值保持稳定。排除有影响的研究后，经皮亚组未发现显著发表偏倚。 结论：对于掌腱膜挛缩症，开放手术筋膜切除术（fasciectomy）的复发率低于经皮入路，但两种治疗方式的复发率均仍较高。治疗选择应个体化，综合考虑疾病严重程度、患者功能目标及风险耐受性。 临床意义：上述发现为不同治疗方法的复发风险提供了定量估计，并支持个体化患者咨询。临床医生应将经皮技术相关的较高复发负担纳入共同决策讨论，尤其是对需要在手术创伤性与长期耐久性之间权衡的患者。

掌腱膜挛缩症经皮与开放手术治疗的复发率：一项系统评价与Meta分析的深度解读

一、研究背景与问题提出

掌腱膜挛缩症（Dupuytren’s contracture）是一种进行性纤维增生性疾病，累及掌腱膜，以结节和条索形成为特征，导致手指（最常见为环指和小指）发生非自主性屈曲挛缩，严重时可损害手部功能，限制日常生活活动并降低生活质量。该病主要影响北欧裔人群，患病率随年龄增长而升高，且男性发病率更高。遗传易感性、高龄、吸烟、饮酒及糖尿病已被确认为危险因素。该病的临床病程差异显著：部分患者病情轻微，可通过保守治疗管理；而另一些患者因严重手指挛缩需行手术干预。

在手术干预中，经皮穿刺筋膜切开术（percutaneous needle fasciotomy，PNF）及相关经皮技术（包括腱膜切开术）与开放手术筋膜切除术（open surgical fasciectomy）是应用最广泛的两种方法。PNF属于微创操作，可在局部麻醉下完成，恢复时间较短且费用低于开放手术；但其处理潜在病变筋膜的能力有限，引发了对复发率升高的担忧。开放手术筋膜切除术通过直接切除病变掌腱膜，可更彻底地清除病理结缔组织，长期结局可能更持久，但创伤更大、恢复期更长，并存在伤口感染、指神经损伤及术后僵硬等风险。此外，溶组织梭菌胶原酶（collagenase clostridium histolyticum，CCH）注射、放射治疗及物理治疗等其他手段亦存在，但PNF与开放筋膜切除术仍为主要的术式选择。

复发是掌腱膜挛缩症管理中的关键结局指标，因其决定长期功能耐久性及再次干预的可能性。在本研究中，复发被定义为需要进一步干预或造成手部功能显著损害的临床显著挛缩的再次出现。经皮与开放入路之间复发率的比较证据，尤其是长期随访数据，仍存在争议。为此，研究人员开展本系统评价与Meta分析，旨在比较两种治疗方式的合并复发比例，为临床医生提供定量框架，以指导个体化治疗选择与患者咨询。

二、主要技术方法

研究人员与资深医学图书馆员合作，制定了针对各数据库的全面检索策略，检索遵循PRISMA-S扩展规范，并经PRESS清单同行评审。检索数据库包括PubMed、Embase、Cochrane Central、Web of Science、Science Direct及CINAHL，另检索灰色文献来源ClinicalTrials.gov和TRIP医学数据库，全部检索于2025年1月14日执行。共检索到4,662条记录，去除1,378条重复后，3,284条记录进入标题与摘要筛选。两名独立评审员盲法进行筛选、全文审查及最终纳入，分歧通过共识或第三方仲裁解决。统计分析使用R软件（4.3.0或更高版本）的meta与dmetar包，对事件比例进行logit转换以稳定方差，同时应用固定效应与随机效应模型（DerSimonian–Laird估计量），以随机效应模型为主要分析框架。异质性通过Cochrane Q检验、似然比检验、I2统计量及tau2评估；按手术类型进行亚组分析；采用Baujat图进行离群值检测，排除有影响研究后重新估计合并比例以评估稳健性；发表偏倚通过漏斗图及Egger线性回归检验评估。此外，以平均随访时间（月）为单一连续预测变量进行随机效应Meta回归，预测12个月和60个月的复发率。

三、研究结果

总体合并分析：在总体Meta分析中，固定效应模型得出合并事件比例为0.2521（95% CI：0.2381–0.2666），而随机效应模型估计的合并比例为0.3398（95% CI：0.2498–0.4431）。异质性显著，tau2 = 0.9465，I2 = 94.8%（95% CI：93.2%–96.0%），H = 4.39。Wald检验与似然比检验均高度显著（p < 0.0001）。鉴于研究间变异极高，随机效应模型被选为首选分析框架。

亚组分析：固定效应模型下，经皮手术合并事件比例为0.3174（95% CI：0.2954–0.3403；k = 14），异质性高（I2 = 95.0%）；开放手术合并比例为0.1962（95% CI：0.1791–0.2145；k = 7），异质性亦高（I2 = 88.6%），组间差异显著（p < 0.0001）。随机效应模型下，经皮组合并比例升至0.3949（95% CI：0.2629–0.5443），开放组为0.2436（95% CI：0.1853–0.3134），组间差异在考虑异质性后仍具统计学意义（p = 0.0472）。随机效应模型显示总体合并复发比例约为34%，经皮组（39.5%）显著高于开放组（24.4%）。两组内异质性均保持较高水平（I2 > 88%），提示患者特征、疾病严重程度、手术技术差异及复发定义不一致等额外调节因素可能影响结局差异。

敏感性分析与发表偏倚：排除有影响的研究（研究1和18）后，研究间异质性降低，合并估计值保持稳定，支持主要发现的稳健性。经皮亚组Egger检验未发现显著不对称（t = 1.17，p = 0.2662），排除有影响研究后Egger检验（t = –0.73，p = 0.4779）及漏斗图均支持无显著发表偏倚。开放手术亚组研究数量不足，无法进行可靠的正式发表偏倚评估。

随访时间与复发关系：两种方法的复发率均随随访时间延长而增加，但仅在开放手术组达到常规显著性（每增加一年比值比OR = 1.12，95% CI：1.03–1.22；p = 0.031），随访时间解释了71.0%的研究间异质性。经皮组估计斜率更陡但不精确（OR = 1.23/年，95% CI：0.83–1.82；p = 0.30），仅解释3.3%的异质性。预测1年和5年复发率：经皮组为32.53%（95% CI：16.6–53.3）和52.3%（95% CI：25.5–77.8），开放组为18.0%（95% CI：12.5–25.1）和25.7%（95% CI：19.9–32.5）。

四、讨论与结论

本研究显示，经皮治疗组复发比例（39.5%）高于开放手术组（24.4%），差异在考虑研究间变异后仍具统计学意义（p = 0.0472），提示经皮入路复发负担更高。两组内异质性均高（I2 > 88%），说明复发风险受手术类别以外因素影响。经皮技术主要机械性破坏病变条索而不切除病变筋膜，可能允许残余组织内纤维增生活动持续；开放手术则可更全面地切除受累筋膜，减少复发基质，但疾病进展并未完全消除。即使手术队列中复发仍显著，提示目前尚无干预措施可提供根治。

从临床角度看，经皮入路具有恢复快、手术发病率低、初始负担小等优势，但合并复发比例较高；开放手术平均复发率较低，但创伤更大、围手术期风险更高。PNF较高的复发率可能需反复干预，可能抵消初始费用与恢复优势。复发估计更宜解释为概率分布而非固定值。敏感性分析排除有影响研究后结果稳定，支持总体发现稳健性。局限性包括：各研究复发定义差异大、手术技术异质性、少数研究调整已知预后因素等，限制因果推断并导致残余异质性。未来研究应优先标准化复发定义、一致报告随访时长、纳入经验证的患者报告结局指标。

结论：本系统评价与Meta分析表明，开放手术筋膜切除术治疗掌腱膜挛缩症的合并复发率低于经皮治疗，但两种方式的复发均仍常见。开放手术更全面的病变筋膜切除可能有助于其相对较低的复发率。经皮穿刺筋膜切开术及相关经皮技术虽复发率较高，但为不适合或不愿接受开放手术的患者提供了重要的微创选择，恢复期更短、围手术期发病率更低。治疗选择应最终个体化，综合考虑疾病严重程度、患者功能目标、合并症负担及风险耐受性。物理治疗及溶组织梭菌胶原酶注射等辅助治疗可能进一步改善结局并降低复发风险，尤其对高风险患者。未来需进一步前瞻性研究以标准化复发定义、评估各治疗方式的长期结局，并探索平衡手术疗效与创伤性的创新方法。