《JPRAS Open》：Vascularized Lymph Node Transfer and Lymphovenous Anastomosis: Temporal Microsurgical Outcomes in Upper versus Lower Extremity Lymphedema
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背景：越来越多的证据支持淋巴静脉吻合（lymphovenous anastomosis, LVA）和血管化淋巴结移植（vascularized lymph node transfer, VLNT）用于淋巴水肿。然而，关于临床改善的起病以及上肢与下肢淋巴水肿之间
背景：越来越多的证据支持淋巴静脉吻合（lymphovenous anastomosis, LVA）和血管化淋巴结移植（vascularized lymph node transfer, VLNT）用于淋巴水肿。然而，关于临床改善的起病以及上肢与下肢淋巴水肿之间的时间曲线，所知甚少。本研究旨在比较LVA和VLNT在上肢与下肢之间的短期和长期有效性。
方法：使用前瞻性管理数据库识别2016年1月至2023年12月期间因上肢或下肢慢性淋巴水肿接受单侧显微外科重建治疗的患者。记录患者特异性变量，包括患肢和健肢预定义解剖标志处的周径测量，在术前及术后3至24个月预定间隔进行记录以用于比较分析。
结果：在符合纳入标准的265例患者中，43%因上肢、57%因下肢淋巴水肿接受治疗。治疗方式因肢体不同而异，LVA主要应用于下肢（81.5% vs. 38%），VLNT更常用于上肢（18.5% vs. 62%）。LVA和VLNT均与上下肢超额体积减少相关，24个月时估计值相当。VLNT的有效性在上肢随时间逐渐下降，但在下肢改善。总体并发症率低，为4.2%。
结论：在上肢，LVA和VLNT均显示短期（< 3个月）有效性增益，随后随时间逐渐下降。相反，下肢重建与随时间持续改善相关，无论采用何种手术技术。LVA和VLNT的长期有效性在上下肢之间相当。
研究背景与问题：慢性淋巴水肿影响全球约2亿人，继发性淋巴水肿多由恶性肿瘤、淋巴结清扫、放疗或感染引起，是西方国家慢性淋巴水肿的主要原因。患者出现患肢进行性肿胀，显著影响生活质量（quality of life, QoL）并增加医疗系统负担。慢性上肢与下肢淋巴水肿的治疗金标准为保守治疗，包括耗时且昂贵的复杂减容治疗（complex decongestive therapy, CDT），涵盖加压治疗和手法淋巴引流；但保守治疗非根治性。重建显微外科技术如淋巴静脉吻合（lymphovenous anastomosis, LVA）和血管化淋巴结移植（vascularized lymph node transfer, VLNT）通过重建淋巴通路针对潜在病理机制，因而受到重视。LVA为微创技术，将一条或多条淋巴管与邻近低压静脉显微吻合，使淋巴液绕过梗阻通路；VLNT则从健区获取健康淋巴结并显微血管吻合移植至淋巴水肿区域，被认为可通过逐渐的淋巴管生成恢复淋巴引流。两种技术均被认为安全有效，但比较上肢与下肢淋巴重建潜力的研究仍少，尤其临床改善起病和时间曲线不清楚。因此，研究人员开展本研究比较LVA和VLNT在上肢与下肢淋巴水肿中的短期和长期有效性。
研究人员开展的研究及意义：该研究为回顾性队列研究，筛选前瞻性管理数据库，纳入2016年1月至2023年12月因上肢或下肢慢性淋巴水肿接受单侧LVA或VLNT的患者，主要比较上肢与下肢随时间变化的有效性，采用相对超额缩减率（relative excess reduction rate, RERR）评估。研究结论为：上肢LVA和VLNT均显示短期（< 3个月）有效性增益，随后逐渐下降；下肢重建随时间持续改善，与手术技术无关；LVA和VLNT的长期有效性在上下肢之间相当。其意义在于首次在较大队列和24个月随访中直接比较两种显微外科技术在上肢与下肢淋巴水肿中的长期有效性，为患者咨询、预期病程说明和期望调整提供依据，并提示术后加压治疗依从性等共同干预可能影响时序性结局。
关键技术方法（不超过250字）：样本来源为机构前瞻性管理数据库（2016年1月至2023年12月，单侧LVA或VLNT治疗慢性上肢/下肢淋巴水肿，共265例）。研究人员在患肢和健肢预定义解剖标志处标准化测量周径（手/足最大宽度、腕/踝及向近端每10 cm间隔至50—60 cm），计算RERR；采用线性混合效应模型分析时间、干预、肢体及其交互作用，估计边际均值及95%置信区间（confidence interval, CI）；并发症按Clavien-Dindo分级（术后并发症分级系统）评估。手术选择按临床指征个体化：LVA用于较轻且适合集合淋巴管者，VLNT用于更晚期和/或淋巴管质量差者；每例创建2—4个LVA，VLNT按标准化方式施行，腹部淋巴结获取时采用双团队。术后继续加压和物理治疗，前6周持续24 h/天加压，之后夜间可减少而白天约12 h/天、每周7天维持；6个月后上肢逐渐脱离加压，下肢建议终身加压。
研究结果：
总体有效性：LVA与VLNT在下肢与上肢中的比较（Overall effectiveness of LVA and VLNT in lower versus upper extremities）。基于线性混合效应模型，LVA和VLNT均能有效减少上肢和下肢超额体积；尽管RERR短期波动明显，24个月后两种干预的长期有效性无显著差异，且并非每个时间点均达统计学显著。24个月最终随访时，89例中70例（78.7%）RERR < 0，提示超额体积减少；19例（21.3%）RERR ≥ 0，提示无可测效果。
LVA的有效性：下肢与上肢比较（LVA: Effectiveness in the lower versus upper extremity）。LVA共166例（62.6%），其中下肢123例（74.1%）、上肢43例（25.9%）；吻合数量两组相近（下肢2.7 ± 1.0 vs. 上肢2.4 ± 0.7）。3个月内LVA在上肢更有效（RERR：-125.1% ± 50.5%），而下肢为-51.9% ± 33.1%；上肢初始效果随时间下降，24个月RERR为-48.1% ± 41.2%；下肢则逐渐改善，24个月超额体积减少为-51.2% ± 28.3%。结论为LVA在上肢早期获益明显但衰减，在下肢呈延迟但更持久反应。
VLNT的有效性：下肢与上肢比较（VLNT: Effectiveness in the lower versus upper extremity）。VLNT共99例（37.4%），其中下肢28例（28.3%）、上肢71例（71.7%）。下肢淋巴结主要取自胸部（53.6%）或腹腔（42.9%），上肢最常见供区为腹股沟（95.8%）。上肢VLNT前12个月高效：3个月RERR为-84.0% ± 12.2%，6个月为-51.0% ± 10.6%，12个月为-43.9% ± 11.9%，随后减弱；下肢VLNT呈相似描述趋势，但无时间点达统计学显著。24个月上肢RERR为-32.7% ± 14.8%，下肢为-26.8% ± 27.4%。结论为长期有效性相当，上肢快速起效后衰减，下肢稳步改善。
并发症（Complications）。共观察到11例（4.2%）并发症，均发生于VLNT组；上肢9例（12.7%），下肢2例（7.1%），后者均为轻微伤口愈合障碍。多数（9/11，81.8%）为Clavien-Dindo II级或以下，无需手术翻修。受区并发症7/11；2例皮瓣相关事件需手术翻修（1例全皮瓣丢失、1例部分皮瓣丢失），均在上肢。5例轻微伤口愈合并发症（4例伤口愈合障碍、1例感染）。2例血肿和2例血清肿均为Clavien-Dindo II级并见于上肢，依据现有记录无法定位供区或受区。LVA组无并发症。
讨论部分总结：讨论认为LVA在上肢术后前6个月超额体积减少更明显，但效果随时间衰减；24个月时下肢体积减少相当，提示延迟但更持久反应。讨论提及的解释包括早期改善后保守治疗依从性下降，尤其上肢加压衣物可能被视为更具社会污名。Winter et al. 的研究中，慢性上肢淋巴水肿LVA术后前6个月体积减少25.5%，随后6个月仅8.9%，12个月吻合口通畅仅56%；Maegawa et al. 报告12个月通畅率75%，支持下肢吻合功能更持久。VLNT长期有效性在上下肢相当，但上肢快速起效而下肢稳步改善；上肢初始效果可能与腋窝瘢痕组织松解立即改善淋巴引流有关，Maruccia et al. 发现VLNT联合腋窝瘢痕松解较单用VLNT超额体积减少更大。效果衰减也可能与上肢加压治疗依从性较低有关；Hahn et al. 的系统综述显示术后继续加压治疗对慢性下肢淋巴水肿体积减少率有显著优势。时间差异还可能归因于下肢特定生理条件，包括肢体体积和质量更大、重力依赖性静水负荷和更高静脉压、依赖液体淤滞倾向增加；下肢无法进行腹腔内瘢痕松解。多数患者为II期淋巴水肿，不能就分期特异性疗效下结论，但LVA和VLNT均与慢性II期淋巴水肿超额体积减少相关，部分组和时间点有统计学显著减少，有助于患者咨询和期望调整。并发症方面，总并发症率仅4.2%，LVA组无并发症，支持其安全微创；VLNT并发症稍高反映手术复杂和手术时间较长。上肢71例VLNT中9例（12.7%）并发症，下肢28例中2例（7.1%）；差异可能与上肢尤其腋窝机械应力大、活动范围广、血管吻合易受影响，以及腋窝解剖复杂、乳腺癌相关淋巴水肿术后放疗致瘢痕组织多有关。研究优势为在265例患者和24个月随访中直接比较两种技术在上肢与下肢淋巴水肿中的长期有效性；局限包括LVA长期随访仅30—40%，VLNT约60%，失访非随机，且可能与结局相关，长期轨迹估计尤其LVA可能有偏；未正式比较有无长期随访者基线或对信息性失访作敏感性分析；缺乏标准化患者报告结局指标（patient reported outcome measures, PROMs）和QoL数据；术后加压方案不同，上肢6个月后逐渐脱离而下肢终身加压，加压独立减少肢体体积，为时变共同干预和潜在偏倚来源；结局来自周径测量而非水置换等验证体积法，平均周径可能不能完全捕捉肢体节段变化；研究为观察性、非随机回顾性队列，手术分配基于临床指征，不能排除指征混杂，不能直接头对头比较两种技术，应解释为两组纵向分析而非优劣证据。
研究结论（翻译）：上肢与下肢淋巴水肿对LVA或VLNT的时序临床反应不同。上肢显示早期快速体积减少后进入平台，下肢无论采用何种手术技术均显示随时间逐渐改善。这些差异可能反映身体、功能和解剖变异以及各技术作用机制，需未来试验进一步验证。
