腮腺肿瘤手术中基于MRI的3D模型应用共识：当前临床工作流程与未来角色的Delphi研究

《Oral Oncology》：Consensus on current clinical workflow and future use of 3D models in parotid gland tumor surgery: A Delphi study

　　

目的：基于MRI（magnetic resonance imaging，磁共振成像）的3D（three-dimensional，三维）模型可提供患者特异性空间信息，反映腮腺肿瘤（parotid gland tumor）与面神经（facial nerve）之间的关系。然而，其在临床实践中的潜在作用及实施支持程度仍不明确。本研究旨在评估外科医生对腮腺手术当前临床工作流程及3D模型未来角色的共识程度。研究设计：研究人员采用三轮Delphi（德尔菲法）研究，探讨每年实施5例以上腮腺手术的外科医生之间的共识。第1轮为半结构化访谈，内容涉及腮腺手术、创新及3D模型使用；采用归纳分析形成第2轮陈述和问题。第2轮和第3轮中，参与者采用7点形容词量表对问题和陈述进行评分。结果：由15名外科医生组成的小组完成了全部研究轮次，包括来自荷兰9家医院的9名耳鼻咽喉科医生和6名口腔颌面外科医生。第3轮中10%的陈述观察到部分共识。在涉及恶性肿瘤、面神经功能障碍、深叶肿瘤、固定肿瘤、不可触及肿瘤以及乳突切除术（mastoidectomy）指征的病例中，观察到MRI扫描和3D模型使用重要性更高的趋势。与术中应用相比，3D模型用于术前规划和患者咨询的重要性趋势更强。结论：尽管共识有限，本研究识别了MRI使用的指征，并强调了3D模型在腮腺肿瘤手术中的感知价值。

研究背景与目的：腮腺手术中准确识别面神经仍是挑战。MRI（magnetic resonance imaging，磁共振成像）进展，包括专用3D神经成像序列，已可在术前可视化面神经并创建3D（three-dimensional，三维）模型；荟萃分析报告面神经主干检出率99.8%、颞面支90.4%、颈面支96.3%，但五个更小远端分支的可靠可视化仍存在技术挑战。当前腮腺肿瘤（parotid gland tumor）检查主要基于超声联合细针穿刺细胞学（fine-needle aspiration cytology，FNAC），怀疑恶性或临床无法评估病变范围时常加做MRI；MRI使用缺乏明确指南，导致中心和外科医生间影像实践差异。手术规划依赖外科医生对二维图像及下颌后静脉等解剖标志的判读，术中神经识别依赖解剖分离和连续面神经监测。患者特异性3D模型不替代这些步骤，但增加面神经相对肿瘤位置的术前信息；生成模型需专用MRI协议（含神经成像序列和T₁-weighted（T₁加权）序列）并分割面神经、肿瘤和邻近结构，增加扫描时间。当前技术不能可靠可视化整个周围面神经解剖，但并非每例均需完整远端分支可视化；临床价值取决于肿瘤与神经关系及计划手术入路相关神经段的可视化。临床影响证据有限：Jeong et al.的非随机病例对照研究报道术前面神经可视化缩短手术时间但未改变面神经麻痹率；Tong et al.发现3D模型与较低神经损伤风险和良性患者囊外剥离后美观结果改善相关；但研究非随机、非盲，3D模型在常规腮腺手术中的作用仍不明确。新技术临床采用需利益相关者支持，外科医生作为最终用户对临床适用性具有核心作用；腮腺肿瘤组织学和位置差异影响手术范围，3D模型有用性可能因病例而异，且专科医生接受度知之甚少，故开展本Delphi（德尔菲法）研究。

关键技术方法（≤250字）：研究人员采用三轮Delphi（德尔菲法，一种多轮匿名专家共识方法），无小组互动。第1轮为30–45 min半结构化访谈，录音并转写，采用归纳内容分析形成第2轮问卷。第2、3轮使用7点形容词量表评分；共识规则为全体同分、所有回答范围≤3分（部分共识）和>3分（无共识）。第3轮向未选众数或未达共识者提供第2轮结果并复评，采用Ridgeline图可视化。样本来自荷兰9家医院15名每年>5例腮腺手术或处于 fellowship最后一年并在监督下手术的外科医生；邀请8个头颈肿瘤中心等，最终9名耳鼻咽喉科和6名口腔颌面外科医生完成全部轮次。第2轮另设4例临床病例3D模型评估子研究，其数据另行发表并排除于本文分析。

研究结果：Diagnostics（诊断）：基于第1轮访谈形成陈述及第2、3轮评分，小组对超声联合FNAC重要性（众数=7，范围6–7）及初始病理不确定时重复FNAC（众数=7，范围5–7）达到部分共识；其他诊断工具未达共识，但MRI和初始结果不确定时芯针活检通常较CT或PET成像更重要，怀疑骨受累时CT相关，体格检查被视为“essential”（众数=7，范围3–7）。多数参与者认为不应所有腮腺肿瘤病例常规请求MRI（众数=2，范围1–7）；对不可触及腮腺病变、术前面神经功能障碍、临床怀疑恶性、FNAC确认恶性四个MRI指征达到部分共识（均至少“somewhat important”）；颅侧病变、固定病变、深叶受累、前部病变、疼痛、细胞学不确定呈重要性趋势；活动性病变、浅叶病变、下颌角病变重要性较低。MRI在术前规划中评为“somewhat important”（众数=5，范围3–6）；当前MRI上面神经不可见，下颌后静脉作为标志。Surgical procedure（外科手术）：基于访谈与评分，术前规划时间因肿瘤特征、解剖位置和经验而异，多数约15 min；NIM（neural integrity monitor，神经完整性监测仪）和手术放大镜较术中超声或监视器横断面成像更重要；超声对小或不可触及肿瘤有价值；术中影像回顾有支持；识别面神经时指针、骨性外耳道、二腹肌后腹和胸锁乳突肌后缘较其他标志更重要。3D models for parotidectomy（腮腺切除术3D模型）—Indications（指征）：基于第2、3轮评分，小组仅对周边副叶肿瘤请求3D模型重要性有限达到部分共识（众数=2，范围1–3）；其他指征无正式共识，但与面神经关系不清的恶性肿瘤、MRI肿瘤边界不清、深叶病变、乳突附近小肿瘤、需乳突切除术、需面神经重建、深部肿瘤伴颅底和血管受累、不可触及肿瘤呈重要性趋势。Preoperative planning（术前规划）：无共识，但所有陈述呈同意趋势（至少“somewhat agree”）；参与者重视面神经与肿瘤空间关系信息，尤其认为对经验较少同事和学习曲线有价值，深叶肿瘤可改善手术风险评估。Intraoperative use（术中应用）：反应差异大；部分参与者认为术前规划已看过模型，术中再看无增值；部分强调需实践检验；有观点认为组织变形可影响模型准确性（肿瘤不在茎乳孔时）；有参与者设想增强现实（augmented reality，AR）系统实时更新模型；显示设备或打印模型需无菌；3D模型较术中复习MRI更快、更直观。Patient counseling（患者咨询）：无正式共识，但呈同意趋势，认为3D模型可能有助于医患沟通；部分认为当前咨询已足够并质疑增值，可能惊吓或困惑患者；复杂且面神经损伤高风险病例尤其有价值；患者特异性与通用模型比较陈述获最高众数和最宽范围，患者特异性模型增强理解，通用模型可及易用；电子健康记录（electronic health record，EHR）整合设想包括放射学查看器内与MRI并排查看、切换解剖结构且不拖慢流程。

讨论总结：本Delphi研究显示共识有限，但趋势提供见解，反映面神经成像和3D建模在腮腺手术中的演变。3D模型需MRI检查；MRI和3D模型指征在（疑似）恶性、固定病变、术前面神经功能障碍和深叶肿瘤重叠，与McGurk et al.部分一致。术前规划和患者咨询陈述结果范围较术中窄，提示术前和咨询共识更高；术前规划可帮助将MRI转为3D视图、预测面神经损伤风险、评估手术技术，子研究中引入3D模型后特定手术技术共识更高；术中模型可用性较低，因可记忆术前模型；参与者强调模型对经验较少同事和学习曲线有价值。患者特异性与通用模型无趋势：患者特异性准确但需每例MRI和人工分割，通用模型每例可用；多数认为并非所有患者咨询均需3D模型。缺乏随机研究，手术时间可能是未来重要结局；Tong et al.未报告手术室时间。优势包括15名参与者达数据饱和、两名研究者分析、匿名减少主导个体影响；局限包括仅荷兰专家、调查疲劳、两轮间变化小、选择偏倚（高度专业和学术活跃者、仅2名综合医院医生）、结果反映荷兰实践差异但可能不完全可推广；3D模型尚未日常使用，反映预期临床价值而非实际临床效用。

研究结论翻译：本Delphi研究显示共识有限。然而，它突出了关于当前诊断和外科手术以及腮腺肿瘤手术中3D模型未来应用的感知重要性和一致性的趋势。MRI在（疑似）恶性、细胞学不确定、深叶肿瘤和固定病变中被认为最重要。观察到的趋势表明，在外科医生认为额外解剖信息可能影响临床决策的选择性病例中，他们重视3D模型。尽管对术中应用的看法仍有分歧，但积极趋势表明支持将3D模型纳入术前规划和患者咨询。