新辅助放化疗后临床完全缓解食管癌：主动监测对比标准手术的五年长期结局与器官保留价值

《Annals of Oncology》：Active surveillance versus standard surgery after neoadjuvant chemoradiotherapy for oesophageal cancer: long-term results of a cluster-randomised controlled trial (SANO)

　　

： 研究人员报告了SANO（Surgery As Needed for Oesophageal cancer）试验的五年长期结果。背景方面，该试验此前已证实，局部晚期食管癌患者在新辅助放化疗（nCRT）后达到临床完全缓解（CCR，即内镜活检、超声及PET-CT均未发现肿瘤）时，主动监测在2年总生存上不劣于标准手术，且生活质量更优。方法方面，2017至2021年间开展了一项多中心阶梯楔形整群随机非劣效性试验，将nCRT后达CCR的患者分配至主动监测组或标准手术组。采用Cox回归比较5年总生存（OS）与无病生存（DFS），并以竞争风险分析估计远处转移累积发生率。结果方面，共纳入309例患者（主动监测198例，标准手术111例），中位随访76个月（IQR 67–86）。5年OS在两组间无统计学差异（50% vs 54%；HR 1.17，95%CI 0.77–1.77）；DFS亦无显著差异（HR 1.39，95%CI 0.94–2.06）。主动监测组5年远处转移累积发生率显著更高（46% vs 29%，P<0.01）。总计85/198例（43%）患者避免了食管切除术。结论方面，在nCRT后达CCR的食管癌患者中，主动监测与标准手术的5年总生存无显著差异，尽管主动监测组远处转移检出率更高；该策略可使至少43%患者免于手术，支持其在精选患者中作为可行治疗路径。

论文解读

研究背景与立项依据

局部晚期食管癌传统标准治疗为新辅助放化疗（nCRT）联合食管切除术。临床实践中，nCRT后相当一部分患者可达病理完全缓解（pCR），但手术本身伴随较高并发症与长期功能损害。SANO试验前期2年结果表明，对nCRT后达到临床完全缓解（CCR）者，主动监测（选择性延期手术）在总生存上不劣于立即手术，且改善生活质量。然而，2年后主动监测组生存优势似有衰减，且远处转移数值偏高，因此亟需长期随访数据验证其肿瘤学安全性与持久性。该文基于《Annals of Oncology》发表的SANO试验5年随访数据，系统回答主动监测的长期疗效与转移风险问题。

主要技术方法概览

研究人员采用多中心阶梯楔形整群随机设计，在荷兰12家医学中心筛选局部晚期食管及胃食管交界癌患者，均接受CROSS方案nCRT；以连续两次临床疗效评估（内镜深咬活检、超声内镜、PET-CT）确认CCR。主动监测组按预设频次重复评估，疑似孤立性局部再生者行挽救手术；标准手术组在确认CCR后2周内行食管切除术。统计上采用混合效应Cox回归（医院作为随机效应）估算OS与DFS的HR，以竞争风险模型（Fine–Gray）分析远处转移累积发生率，并用限制平均生存时间（RMST）处理非比例风险，同时做按组织学、符合方案集等敏感性分析。

研究结果

生存（Survival）

中位随访76个月。主动监测组5年OS为50%（95%CI 43–57），标准手术组54%（95%CI 46–64）；因存在非比例风险，RMST差异为?0.32个月（P=0.92），Cox模型HR 1.17（P=0.46），组间无统计学差异。DFS分别为42%与50%（HR 1.39，P=0.10），亦无显著差异。

死因分析（Causes of death）

主动监测组因食管癌死亡更多（5年累积40% vs 30%，HR 1.67，P=0.04）；标准手术组非食管癌死亡（治疗相关及合并症）数值更高。反映主动监测避免手术相关损耗，但肿瘤相关死亡风险相对抬升。

远处转移（Distant metastases）

5年内主动监测组远处转移确诊91例，标准组32例；累积发生率46% vs 29%（sHR 2.04，P<0.01）。即便最差情形分析仍成立。研究人员指出，监测强度差异可能使主动监测组更早发现微转移，但转移负担确真实上升。

主动监测患者随访（Follow-up of patients undergoing active surveillance）

198例中，101例（51%）出现孤立性局部再生，多数接受延期食管切除；持续CCR至末次评估者64例。条件性分析显示：达CCR后1年、2年、3年局部再生风险递减，3年后仅约2%残余风险。43%（85例）整体避免食管切除（含6月内发现远处转移者）。

术后结局（Postoperative outcomes）

延期手术与标准手术术后并发症、90天死亡率可比，提示延迟切除并未牺牲外科安全性。

讨论总结与结论翻译

讨论指出，5年OS非劣效性虽非预先设定检验，但与2年结论一致：主动监测是可接受策略，但伴随更高转移检出率，需谨慎解读。局部再生可能兼具“生物学侵袭标志”与“转移来源”双重属性；提升CCR评估精度（如ctDNA、基因组分型）是关键。对鳞癌、cN0腺癌及FLOT不耐受者，主动监测更具现实价值。研究局限包括监测强度不对等、整群随机时序偏倚、亚组把握度不足。

结论原文意译：在nCRT后达CCR的食管癌患者中，主动监测与标准手术的5年总生存无统计学差异，尽管主动监测组检出远处转移更多、DFS数值偏低。结合既往2年非劣效证据及大量患者免于手术、延期手术安全等结果，主动监测可作为精选患者的可行管理策略；应依托多学科讨论与共同决策，在严格监测前提下实施。

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把解读压缩成可投稿的审稿意见

对比SANO与ESOPEC的治疗策略差异

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