18F-氟脱氧葡萄糖 PET/CT 在结核病及其他肉芽肿性疾病中的应用（除结节病和真菌病外）

《PET Clinics》：18F-Fluorodeoxyglucose PET/CT in Tuberculosis and Other Granulomatous Diseases (except Sarcoidosis and Fungal Disease)

　　

章节要点

关键点

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  肉芽肿内含有活化的巨噬细胞、类上皮细胞和淋巴细胞，可产生高糖酵解活性并在PET/CT上表现为强烈的FDG摄取，在影像学上可能模拟恶性肿瘤。
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  全身FDG PET/CT可发现隐匿性的肺外结核、播散性疾病、非结核分枝杆菌感染以及各种肉芽肿性血管炎，包括肉芽肿性多血管炎和嗜酸性肉芽肿性多血管炎。
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  FDG PET/CT有助于识别代谢活性最高的部位

将代谢活性与细菌负荷及疾病活动度相关联

在结核（TB）非人灵长类动物模型中日益增多的临床前研究，结合人类队列研究，已表明FDG摄取与肉芽肿细胞密度、存活且具复制能力的细菌密度以及局部炎症程度相关，而不仅仅与病灶大小相关。^1,12 这正是使用FDG PET/CT的理由——不仅将其作为病灶定位工具，而是作为细菌负荷与炎症负荷的定量、无创替代指标，可用于纵向随访

指导诊断性活检：氟代脱氧葡萄糖PET/CT的跨领域作用

FDG PET/CT有助于识别代谢活性强且便于活检的病灶，尤其在结核模拟恶性肿瘤的情况下，可实现靶向取样并提高确诊机会。¹⁵ 它在脊柱和骨骼结核中同样具有重要价值，PET/CT可将活检引导远离单纯纤维化或愈合中的病灶，转向最可能含有活菌的代谢活跃组织。16, 17, 18 在非结核分枝杆菌疾病中，PET/CT引导的活检或

肺结核

在活动性肺结核中，FDG PET/CT通常表现为实变、结节、空洞性病灶（见图1）以及树芽征的强烈摄取，同时伴发纵隔和肺门淋巴结显著摄取增高（图2）。^3,7 活动性肺结核的最大标准化摄取值（SUVmax）往往较高，常超过5至10，并可接近甚至超过肺恶性肿瘤的典型值。³ 这是FDG PET/CT在结核病流行区最重要的诊断陷阱：活动性

氟代脱氧葡萄糖PET/CT在非结核分枝杆菌疾病中的应用

非结核分枝杆菌（NTM）是普遍存在于环境中的生物，见于土壤、自然水源和家庭管道中，与结核分枝杆菌不同，其不会人际传播。³³ 鸟-胞内分枝杆菌复合群和脓肿分枝杆菌是最常引起肺部疾病的种类，但NTM也可引起淋巴结炎（尤其见于儿童）、皮肤和软组织感染、免疫功能低下者的播散性疾病，以及较少见的脉络膜视网膜炎和其他肺外

肉芽肿性多血管炎

肉芽肿性多血管炎（GPA），既往称韦格纳肉芽肿，是一种抗中性粒细胞胞浆抗体（ANCA）相关的小血管炎，其特征为坏死性肉芽肿性炎症，主要累及上、下呼吸道和肾脏。²⁰ 由于其表现常缺乏特异性且呈全身性，且影像学可高度模拟肺癌或转移性疾病，包括空洞性结节、肿块样实变和FDG高摄取

肉芽肿性炎症性肠病（克罗恩病）

克罗恩病在组织学上的特征为非干酪样全层肉芽肿。⁴³ FDG PET/CT并非炎症性肠病一线影像检查，后者仍由MR/CT小肠造影和回肠结肠镜检查所主导，但FDG PET/CT已被探索用于评估肠壁全层炎症的分布与活动度，尤其适用于诊断不明的结肠炎患者。⁴⁸ 它还被用于评估肠外和肛周瘘管性疾病，偶尔也用作

异物和术后肉芽肿

对残留手术材料（如补片、缝线、滑石粉、硅胶和疫苗佐剂）或环境颗粒物质的异物反应可产生慢性肉芽肿性反应，伴巨噬细胞和巨细胞浸润，常表现为FDG高摄取，有时摄取非常强烈。⁵² 这是既往手术、注射或疫苗接种部位PET/CT假阳性的公认且重要的原因，随着PET/CT在癌症监测中的常规使用日益普及，这一陷阱的重要性也在上升。

其他感染性和细菌性肉芽肿模拟病

其他多种细菌和人畜共患病感染也可产生肉芽肿性或假肿瘤性病灶，表现为强烈的FDG摄取并高度模拟淋巴瘤或转移性恶性肿瘤。^5,53

布鲁氏菌病可通过食用未经巴氏消毒的奶制品或与感染牲畜的职业性接触而获得，可引起肉芽肿性肝炎、脾脏微脓肿、脊柱椎间盘炎和淋巴结炎，这些病灶均可表现为显著FDG高摄取，在影像学上与结核或恶性疾病难以区分。

放射组学与人工智能

放射组学纹理分析——即在传统SUV指标之外从PET和CT图像中提取形状、强度异质性和纹理等高维定量特征——结合机器学习分类器，已在两项具有临床重要性的鉴别任务中显示出令人鼓舞的早期性能：区分肺结核与肺癌，以及区分肺结核与NTM肺病。^27,28,34 整合PET来源的放射组学评分与

诊断陷阱与实践报告注意事项

氟代脱氧葡萄糖PET/CT（FDG PET/CT）是一种有价值的影像工具，但其在肉芽肿性疾病中的判读存在若干关键的诊断挑战。如表6所述，这些陷阱包括高度非特异性、合并疾病、治疗后残余活性，以及各种高度模拟恶性肿瘤或活动性结核的类似病变。理解这些实践意义对于临床医生避免误诊并确保适当

现有证据的局限性

结核病预后预测和生物标志物方面的多数文献来自单中心或规模有限的多中心队列，其采集、分割和定量方法存在异质性，这限制了研究之间的直接可比性，并使推导普遍适用的临界值变得复杂。^13,14,32 用于结核与恶性鉴别、结核与NTM鉴别的放射组学和人工智能分类器需要更大规模、前瞻性和外部验证的数据集。

总结

FDG PET/CT利用几乎所有肉芽肿性炎症所共有的代谢特征——即活化的巨噬细胞、类上皮细胞和浸润淋巴细胞中显著上调的糖酵解——提供了一幅灵敏的、全身性的疾病功能图谱，涵盖结核、NTM、GPA和EGPA等肉芽肿性血管炎，以及更广泛的非真菌性、非结节病性肉芽肿和细菌模拟病，包括克罗恩病、异物肉芽肿、布鲁氏菌病和猫抓病。

临床要点

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  全身疾病评估：FDG PET/CT可识别临床未察觉的肺外和播散性结核，并有助于界定肉芽肿性疾病的整体范围。
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  活检引导：识别代谢活性最高且安全可及的病灶可改善活检部位选择并促进确诊。
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  避免癌症误诊：FDG摄取不具有特异性，可能见于结核、非结核分枝杆菌感染和肉芽肿性

披露声明

作者均无利益冲突披露。

Lekshmanan Sisily Sanjith|Tanveer Rather|Murugan Aakash Aravindh|Rakesh Kumar

印度新德里全印医学科学研究院核医学科，110029