《Photodiagnosis and Photodynamic Therapy》：Comparison of oral 5-aminolevulinic acid-induced hypotension between general and spinal anesthesia during photodynamic diagnosis-assisted transurethral resection of bladder tumor for non-muscle invasive bladder cancer
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本研究旨在比较非肌层浸润性膀胱癌（NMIBC）患者在接受5-氨基乙酰丙酸（5-ALA）光动力诊断辅助经尿道膀胱肿瘤切除术（ALA-PDD-TURBT）时，全身麻醉与椎管内麻醉下口服5-ALA诱发低血压的发生率及危险因素。研究回顾性纳入2018年1月至2024年
本研究旨在比较非肌层浸润性膀胱癌（NMIBC）患者在接受5-氨基乙酰丙酸（5-ALA）光动力诊断辅助经尿道膀胱肿瘤切除术（ALA-PDD-TURBT）时，全身麻醉与椎管内麻醉下口服5-ALA诱发低血压的发生率及危险因素。研究回顾性纳入2018年1月至2024年11月期间434例接受ALA-PDD的患者，其中全身麻醉组295例，椎管内麻醉组139例。低血压定义为收缩压（SBP）低于80 mmHg且需使用血管升压药。结果显示，全身麻醉组低血压发生率为69.8%，显著高于椎管内麻醉组的15.1%（p<0.001）；严重低血压（血管升压药使用时间≥60分钟）发生率分别为30.8%和7.2%（p<0.001）。多变量logistic回归分析显示，全身麻醉是5-ALA诱发低血压的独立危险因素（OR=17.697，p<0.001）。在全身麻醉亚组中，年龄增长（OR=1.035，p=0.026）、5-ALA暴露时间缩短（OR=0.996，p=0.012）及麻醉开始时较低的SBP（OR=0.983，p=0.005）为显著危险因素；而在椎管内麻醉亚组中，男性（OR=0.170，p=0.005）及麻醉开始时较低的SBP（OR=0.955，p=0.006）为显著危险因素。研究表明，椎管内麻醉下5-ALA诱发低血压的发生率显著低于全身麻醉，且不同麻醉方式对应的危险因素存在差异，提示临床应根据麻醉类型制定个体化的血压管理策略。
一、研究背景与目的
膀胱镜检查是诊断膀胱癌及制定治疗方案的重要手段，但传统白光膀胱镜检查可能遗漏10%–30%的微小病变和扁平病灶。采用口服5-氨基乙酰丙酸（5-aminolevulinic acid，5-ALA）的光动力诊断（photodynamic diagnosis，PDD）技术能够更准确地检测这些病灶，目前已广泛用于非肌层浸润性膀胱癌（non-muscle invasive bladder cancer，NMIBC）的经尿道膀胱肿瘤切除术（transurethral resection of bladder tumor，TURBT）中，即ALA-PDD-TURBT。然而，口服5-ALA后低血压是临床需高度警惕的不良事件。既往研究虽分别报道了全身麻醉和椎管内麻醉下5-ALA诱发低血压的情况，但尚无研究按麻醉类型分别分析其发生率与危险因素。本研究旨在通过分别分析全身麻醉组和椎管内麻醉组，比较两种麻醉方式下口服5-ALA诱发低血压的发生率及危险因素差异。
二、研究内容与主要结论
研究人员回顾性分析了2018年1月至2024年11月在高知医科大学医院接受ALA-PDD的439例膀胱癌患者，最终纳入434例，其中全身麻醉组295例、椎管内麻醉组139例。低血压定义为口服5-ALA后收缩压（systolic blood pressure，SBP）低于80 mmHg且需使用血管升压药；严重低血压定义为血管升压药使用时间超过60分钟。结果显示，全身麻醉组低血压发生率为69.8%，显著高于椎管内麻醉组的15.1%（p<0.001）；严重低血压发生率分别为30.8%和7.2%（p<0.001）。全身麻醉组血管升压药使用次数（6.3次 vs. 2.0次）及使用时长（42.9分钟 vs. 12.5分钟）均显著高于椎管内麻醉组（p<0.001）。术中最低SBP在全身麻醉组为73.1 mmHg，显著低于椎管内麻醉组的95.2 mmHg（p<0.001）。多变量logistic回归分析显示，全身麻醉是5-ALA诱发低血压的独立危险因素（OR=17.697，p<0.001）。在全身麻醉亚组中，年龄增长（OR=1.035，p=0.026）、5-ALA暴露时间缩短（OR=0.996，p=0.012）及麻醉开始时较低的SBP（OR=0.983，p=0.005）为显著危险因素；而在椎管内麻醉亚组中，男性（OR=0.170，p=0.005）及麻醉开始时较低的SBP（OR=0.955，p=0.006）为显著危险因素。该研究的重要意义在于首次按麻醉类型分别分析5-ALA诱发低血压的风险，揭示不同麻醉方式下危险因素的差异，为临床制定个体化血压管理策略提供了依据。
三、主要关键技术方法
本研究为单中心回顾性研究，样本来源于高知医科大学医院2018年1月至2024年11月期间接受ALA-PDD的膀胱癌患者。研究将5-ALA（20 mg/kg）溶解于50 mL水中口服给药，于给药后2–8小时在麻醉下实施ALA-PDD。数据收集涵盖患者基本信息、合并症、合并用药、围术期各时间点血压及血管升压药使用情况。低血压定义为SBP<80 mmHg且需使用血管升压药，严重低血压定义为血管升压药使用超过60分钟。统计分析采用Student's t检验、Welch's t检验、卡方检验、Fisher精确检验及Mann-Whitney U检验，并通过多变量logistic回归分析识别危险因素。
四、研究结果
4.1 患者基本特征
最终纳入434例患者，全身麻醉组295例、椎管内麻醉组139例。两组在年龄、性别、体重、身高、BMI、eGFR及多数合并症和合并用药方面无显著差异。但缺血性心脏病（p=0.003）、心房颤动（atrial fibrillation，Af）（p=0.044）及β受体阻滞剂使用（p=0.048）在两组间存在显著差异。
4.2 不同麻醉类型下口服5-ALA诱发低血压的发生率
全身麻醉组低血压发生率为69.8%，显著高于椎管内麻醉组的15.1%（p<0.001）；严重低血压发生率分别为30.8%和7.2%（p<0.001）。全身麻醉组血管升压药使用次数和使用时长均显著高于椎管内麻醉组（p<0.001），提示全身麻醉下5-ALA诱发低血压频率更高且管理更为困难。
4.3 不同麻醉类型围术期SBP比较
麻醉开始时SBP全身麻醉组为130.5 mmHg，显著高于椎管内麻醉组的123.5 mmHg（p<0.001）；术中最低SBP全身麻醉组为73.1 mmHg，显著低于椎管内麻醉组的95.2 mmHg（p<0.001）；麻醉结束时SBP全身麻醉组为132.6 mmHg，显著高于椎管内麻醉组的115.8 mmHg（p<0.001）；术后病房最低SBP全身麻醉组为126.9 mmHg，显著高于椎管内麻醉组的115.9 mmHg（p<0.001）。四项指标中仅术中低血压在全身麻醉组更为严重。
4.4 不同麻醉类型5-ALA诱发低血压危险因素的多变量分析
全队列分析显示，5-ALA暴露时间缩短（OR=0.995，p=0.002）、麻醉开始时SBP较低（OR=0.979，p<0.001）及全身麻醉（OR=17.697，p<0.001）为低血压的显著危险因素。全身麻醉亚组中，年龄增长（OR=1.035，p=0.026）、5-ALA暴露时间缩短（OR=0.996，p=0.012）及麻醉开始时SBP较低（OR=0.983，p=0.005）为显著危险因素；椎管内麻醉亚组中，男性（OR=0.170，p=0.005）及麻醉开始时SBP较低（OR=0.955，p=0.006）为显著危险因素。
五、讨论与结论
讨论部分指出，全身麻醉与5-ALA诱发低血压的关联更为显著，这可能与麻醉药物的血管扩张效应及5-ALA通过刺激内皮型一氧化氮合酶（eNOS）促进一氧化氮（NO）生成、激活可溶性鸟苷酸环化酶（sGC）增加环磷酸鸟苷（cGMP）水平从而导致血管平滑肌松弛的机制有关。椎管内麻醉虽整体低血压发生率较低，但男性患者因基础交感神经活性较高、对NO介导的血管扩张更敏感及椎管内阻滞扩散范围变异较大等因素，可能更易发生低血压。此外，麻醉开始时SBP较低是两种麻醉方式共同的危险因素，提示当麻醉开始时SBP偏低时应谨慎实施麻醉。研究结论为：全身麻醉与椎管内麻醉在术中最低SBP、低血压及严重低血压发生率、血管升压药使用次数和时长方面存在显著差异；不同麻醉方式下5-ALA诱发低血压的危险因素不同，临床应根据各麻醉方式对应的特定风险特征进行个体化血压管理。当患者合并症或围术期状况需要高级麻醉管理时，可选择全身麻醉，但需做好充分的血流动力学支持准备；当患者偏好清醒手术时，可选择椎管内麻醉，但男性患者需密切监测血压。无论何种麻醉方式，当麻醉开始时SBP偏低时均应避免立即实施麻醉。
