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我们怀着极大的兴趣阅读了 Khalid 等人 [1] 的研究，该研究描述了在低收入和中等收入背景下接受的、三岁以下儿童的脑肿瘤情况。这一年龄组的数据十分稀缺，作者报告了一个通常未被表征的人群的临床表现、手术管理和预后。然而，有一项推论值得更审慎的审视，因为它直接关系到治疗决策：即辅助化疗和放疗可进一步改善生存率的结论。

在本队列中，辅助治疗并非一项基线特征，而是一种仅在那些手术存活并度过早期围手术期的儿童中才能被记录的暴露。作者报告院内死亡率为 30%，其中一名儿童在任何手术干预前即死亡；最常见组织类型的髓母细胞瘤的中位总生存期为 2.4 个月，非典型畸胎样/横纹肌肉瘤为 3.2 个月，多形性胚胎性肿瘤（embryonal tumour with multilayered rosettes）为 0.4 个月 [1]。

在稿件中，作者显示放疗是在第一次、第二次，而在一例情况下是在第四次手术之后给予的。在这些时间区间内死亡的患者必然被归类为未接受治疗者，因此生存时间之所以归入治疗组，是出于研究的构造方式，而非治疗本身的效应。这就是保证时间偏倚（guarantee-time bias），而恰恰在早期死亡率很高的地方，其偏倚幅度最大，本队列即属此类 [2, 3]。

作者自身的分析（见表格 6）提示该信号十分脆弱。化疗的风险比为 0.98（p = 0.96），也就是说完全没有关联；而归属于放疗的优势则建立在一次 Kaplan-Meier 比较之上，但该比较并未报告风险比。稿件并未呈现任何按组织学分层的治疗分析，尽管结论中所描述的是依据肿瘤组织学定制的辅助治疗。由于组织学同时决定了辅助治疗的适应证与预后，因此未经分层的比较在很大程度上反映的是这样的事实：中位总生存期达 71.4 个月的毛细胞型星形细胞瘤与胚胎性肿瘤处于完全不同的治疗路径之中。

作者指出，鉴于其回顾性设计，其发现应谨慎解读。这一限定语针对的是适应证混杂；而保证时间偏倚是一种结构性问题，而非混杂，它源于随访时间的分配方式，无论协变量被调整得多么仔细，它依然存在。这一区别具有重要的临床意义。在三岁以下儿童中，放疗与已经明确确认的神经认知、内分泌及发育性后遗症相关，作者本人也强调了这一点 [1]。一个部分源于暴露时机的假象性生存获益，有可能使多学科讨论在恰恰最需要保持克制的这类人群中，转向更早或更积极的照射。

我们感谢 Khalid 及其同事在如此少有此类数据可得的背景下，记录了这些肿瘤的负担。一次限定于在特定诊断后时间点上仍然存活的儿童的里程碑分析，或将辅助治疗作为时依协变量的 Cox 模型 [4]，将能显示所报告获益中有多大比例在偏倚校正后仍然存在。若能同时报告按组织学分层的估计值，则将从一个本身颇具价值的数据库中得出的临床意义得到显著强化。