《Radiotherapy and Oncology》：DAG-informed analysis of muscle characteristics and overall survival in patients receiving radical treatment for bladder cancer
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摘要背景骨骼肌（SM）数量和质量的降低可能影响膀胱癌患者的预后，但大多数研究为关联性研究，易受混杂因素影响，且协变量调整方式不一致。我们采用有向无环图（DAG）框架来评估基于CT的骨骼肌特征与接受以治愈为目标的膀胱保留放射治疗或根治性膀胱切除术患者的总生存期（OS）之间的关联
摘要
背景
骨骼肌（SM）数量和质量的降低可能影响膀胱癌患者的预后，但大多数研究为关联性研究，易受混杂因素影响，且协变量调整方式不一致。我们采用有向无环图（DAG）框架来评估基于CT的骨骼肌特征与接受以治愈为目标的膀胱保留放射治疗或根治性膀胱切除术患者的总生存期（OS）之间的关联。
方法
本回顾性两中心队列研究纳入了2014年至2024年间接受治疗的患者。对最接近确定性局部治疗的CT影像进行分析，采用自动分割流程来量化骨骼肌数量（以骨骼肌指数SMI表示）和质量（以肌内脂肪组织比率IMATR表示）。利用DAG预先指定调整策略，并分别在放射治疗组和手术组内拟合Cox模型。
结果
最终队列包括353例接受放射治疗的患者和117例接受手术的患者。在放射治疗组中，较高的SMI与改善的OS相关（HR 0.79，95% CI 0.66–0.94，p = 0.007），而较高的IMATR与较差的OS相关（HR 1.24，95% CI 1.04–1.48，p = 0.014）。在较小规模的手术组中，点估计与放射治疗结果方向不一致且不精确：SMI的HR为1.35（95% CI 0.99–1.85，p = 0.057），IMATR的HR为0.86（95% CI 0.62–1.21，p = 0.39）。
结论
在本基于DAG的分析中，较高的SMI和较低的IMATR与接受放射治疗的患者OS改善相关。手术估计值不精确，应视为探索性结果。这些发现具有假设生成性质，支持在放射治疗人群中进一步评估基于CT的肌肉特征作为预后标志物，但尚不能确立放射治疗与膀胱切除术之间的差异性获益。
引言
肌肉浸润性膀胱癌接受以治愈为意的治疗后，预后仍然不理想，复发率高，5年生存率约为50% [1], [2], [3]。如何优化根治性膀胱切除术或三联疗法（TMT）的患者选择仍然具有挑战性，因为目前的分层方法无法全面反映患者在治疗耐受性、竞争性健康风险和生存率方面的个体差异 [4], [5], [6]。
体成分已成为肿瘤学中评估患者身体状况的标志物。在多种癌症类型中，骨骼肌（SM）数量减少（肌少症）和质量下降（由于肌内脂肪组织（IMAT）浸润增加所致肌脂肪变性）与较差的治疗耐受性、增加的治疗毒性、术后并发症以及更差的生存率相关 [7], [8], [9], [10]。这在膀胱癌中可能尤为重要，因为根治性治疗选择受到患者身体状况的影响，而年龄、合并症和营养状况等因素可能同时影响骨骼肌特征和生存率。
膀胱癌中的相关证据仍存在不一致性。放射治疗和膀胱保留系列研究未显示骨骼肌数量与生存率之间存在明确关联，而膀胱切除术研究则更常见地报道肌少症或肌脂肪变性患者的不良预后 [11], [12], [13], [14], [15], [16]。大多数研究依赖于传统的多变量调整，调整不足可能留下残余混杂，但如果不加选择地调整变量，也可能引入偏倚，因为某些变量可能反映治疗选择或基线骨骼肌特征的下游后果。在观察性生物标志物研究中，因果分析需要在建模前明确这些假设，包括哪些变量是混杂因素、中介变量、对撞变量或治疗选择的标志物。有向无环图（DAG）提供了一个透明框架来编码这些假设，并确定应调整和不应调整的变量。因此，我们采用基于DAG的框架预先指定调整策略，并分别在两种根治性治疗背景下评估基于计算机断层扫描（CT）的骨骼肌数量和质量与总生存期（OS）之间的关联：基于放射治疗的膀胱保留治疗和根治性膀胱切除术。
各部分摘要
研究设计与人群
我们对2014年至2024年间确诊为组织学确认的尿路上皮膀胱癌的患者进行了回顾性队列研究。放射治疗患者在一家三级肿瘤中心接受治疗，膀胱切除手术患者在一家二级手术中心接受治疗。纳入标准包括：以治愈为目的的根治性膀胱切除术，伴或不伴围手术期系统性抗肿瘤治疗（SACT），或三联疗法（TMT），包括最大程度的经尿道膀胱肿瘤切除术，伴或不伴围放射治疗。
结果
共识别出682例接受放射治疗的患者，其中512例有可用于骨骼肌分析的影像资料。在排除57例未通过分割质量控制的病例、71例无身高数据无法进行SMI标准化的病例和31例异常值后，最终放射治疗队列包括353例患者。共识别出172例膀胱切除手术患者，其中149例有影像资料可用。在排除8例未通过分割质量控制的病例、4例无身高数据和20例异常值后，
讨论
在这项两中心回顾性队列研究中，基于DAG调整分析后，放射治疗组中较高的SMI和较低的IMATR与改善的OS相关。在较小规模的手术组中，估计值不精确，且与放射治疗组观察到的方向不一致。由于各队列来自不同的治疗选择流程、医疗机构、影像路径和协变量分布，这些结果应被视为各自队列特异性的预后
结论
在本基于DAG的分析中，较高的SMI和较低的IMATR与接受放射治疗的患者OS改善相关。手术估计值不精确且方向不一致，应视为探索性结果。这些发现支持在放射治疗膀胱癌人群中进一步评估基于CT的肌肉特征作为预后标志物，但未确立其在放射治疗与膀胱切除术选择中的预测价值。前瞻性验证需要使用
CRediT作者贡献声明
Alexander J. Vickers：撰写——审阅与编辑，撰写——初稿撰写，可视化，验证，软件，方法学，调查研究，正式分析，数据整理，概念化。Donal M. McSweeney：撰写——审阅与编辑，撰写——初稿撰写，可视化，验证，监督指导，软件，资源，项目管理，方法学，调查研究，获取资金，正式分析，数据整理，概念化。Ananya Choudhury：撰写——审阅与编辑，
伦理审批与参与同意
已获得两家NHS信托机构的伦理审批。
资助信息
Dr A. Vickers获得英国癌症研究基金会（Cancer Research UK）作为资助博士项目的一部分的资助。
Professor Ananya Choudhury和Dr Alan McWilliam获得英国癌症研究基金会（Cancer Research UK）对英国癌症研究基金会曼彻斯特卓越研究中心的资助 [RRCOER-Jun24/100008] 以及英国癌症研究基金会曼彻斯特中心资助计划 [CTRQQR-2021\100010] 的支持。
Dr Gareth Price获得英国癌症研究基金会（Cancer Research UK）RadNet曼彻斯特项目 [C1994/A28701] 的资助。
Professor Ananya Choudhury、Dr Alan McWilliam和Dr Gareth
利益冲突声明
作者声明他们没有已知的竞争性经济利益或个人关系，这些关系可能影响本文所报告的工作。
Alexander J. Vickers|Donal M. McSweeney|Ananya Choudhury|Jamie Weaver|Craig Jones|James Dyer|Gareth Price|Alan McWilliam
英国曼彻斯特，克里斯蒂国家医疗服务信托基金会（The Christie NHS Foundation Trust, Manchester, United Kingdom）
