《Cancer Medicine》：Quality Appraisal of Clinical Practice Guidelines in Psychosocial Oncology Using the AGREE-II Instrument
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目的：在心理社会肿瘤学（psychosocial oncology）中，使用证据对于提供最佳实践照护至关重要。然而，研究表明循证干预措施的实施存在差距，并且临床医生面临重要资源障碍。临床实践指南（clinical practice guidelines, CP
目的：在心理社会肿瘤学（psychosocial oncology）中，使用证据对于提供最佳实践照护至关重要。然而，研究表明循证干预措施的实施存在差距，并且临床医生面临重要资源障碍。临床实践指南（clinical practice guidelines, CPGs）旨在将最新证据转化为适用于不同临床领域的推荐意见。近期一项研究识别了23部英文、最新的心理社会肿瘤学CPGs。本研究旨在系统评价这些工具的质量。
方法：由四名经过培训的评价者使用AGREE-II（Appraisal of Guidelines, REsearch and Evaluation II，指南研究与评价工具II）工具独立评价CPGs，该工具包含6个领域共23个条目。质量通过汇总评分和共识领域评分（0%–100%）确定，可接受性截断值为60%。
结果：结果显示，23部CPGs中有20部（87%）达到可接受性阈值（M = 76.45, SD = 12.35）。平均领域评分最高的是呈现清晰性（Clarity of Presentation；M = 96.26, SD = 6.25）和范围与目的（Scope and Purpose；M = 87.38, SD = 19.55），而适用性（Applicability）得分最低（M = 33.83, SD = 10.72）。开发严谨性（Rigor of Development）评分（M = 71.17, SD = 17.46）在各CPGs间存在较大差异。
结论：结果表明，心理社会肿瘤学CPGs具有特异性和清晰性，但可能受益于报告程序透明度的提高以及对适用性和实施策略的更多考虑。这些发现可能有助于启发指南制定者认识当前工具的不足，并有助于临床医生在选择将哪些工具整合到临床实践之前了解这些工具的优势和缺点。
研究背景与目的：癌症诊断常给患者及其亲属带来震惊和痛苦，约三分之一患者出现显著心理健康问题，如痛苦、焦虑、抑郁和生活质量差；这些心理症状可贯穿从诊断到生存期的癌症连续体，并影响生活质量和治疗依从性等结局。心理社会肿瘤学（psychosocial oncology）照护需同时考虑癌症相关心理反应以及既存或共病心理需求。Institute of Medicine报告强调心理社会治疗是高质量肿瘤照护的必要组成部分，但快速扩展的证据基础对已受人员短缺、临床与行政需求竞争及服务需求上升约束的从业者而言难以持续跟进。研究提示存在实施差距，循证干预未常规进入临床实践，患者常报告其心理社会需求未在治疗计划中得到处理，痛苦筛查程序不足；对National Comprehensive Cancer Network（NCCN，美国国家综合癌症网络）成员机构的调查发现仅半数遵循其痛苦筛查推荐。临床实践指南（clinical practice guidelines, CPGs）可能是弥合该差距的关键工具，其支持循证决策、标准化实践、明确照护路径并促进可改善结局的干预；但其效用与质量根本相关，缺乏稳健方法学标准和透明报告者可能退化为共识声明，导致客观性不足、证据整合不一致和推荐意见模糊或不现实。既往质量评价几乎完全聚焦特定心理社会症状或特定照护阶段，对心理社会肿瘤学CPGs整体的质量认识存在空白。Bergeron等近期系统综述识别了23部涵盖综合照护和症状特异性推荐的心理社会肿瘤学CPGs，其中仅少数既往被质量评价。本研究旨在用标准化质量评价工具评估当前所有英文、最新心理社会肿瘤学CPGs的质量。
研究人员开展的研究与意义：研究人员对23部心理社会肿瘤学CPGs进行独立质量评价，结果显示多数指南总体质量可接受，但在适用性和利益相关者参与等方面存在不足；研究意义在于帮助指南制定者识别当前工具的薄弱环节，并帮助临床医生在选择纳入临床实践的指南前了解其优势与缺点。
主要关键技术方法（不超过250字）：采用AGREE-II（Appraisal of Guidelines, REsearch and Evaluation II，指南研究与评价工具II）进行方法学质量评价；由4名受训评价者独立评分，使用My AGREE PLUS平台，于2024年5月至10月完成，随后召开共识会议；以组内相关系数（intraclass correlation coefficient, ICC）评价评分者信度；按AGREE-II公式将领域评分标准化为0–100，并以60%为可接受阈值。样本来源为Bergeron等系统综述识别的23部英文心理社会肿瘤学CPGs（美国14部、加拿大5部、欧洲4部）。
研究结果：
3.1 描述性统计：基于对23部CPGs的描述性分析，这些指南由8个组织制定，来源为美国14部（60.87%）、加拿大5部（21.74%）、欧洲4部（17.39%）；指南范围包括癌症照护连续体任一时点11部（47.83%）、生存期照护7部（30.44%）、姑息照护4部（17.39%）、积极治疗期1部（4.35%）；最常涉及症状为痛苦15部（65.22%）、抑郁14部（60.87%）、疲乏11部（47.83%）、焦虑10部（43.48%）、性功能障碍7部（30.44%）、存在性关切6部（26.09%）、睡眠障碍4部（17.39%）。
3.2 可靠性：基于AGREE-II评分者信度分析，单测量ICC为0.80（95% CI [0.78–0.82]），提示个体评价者间一致性良好，F(574, 1722) = 17.24, p < 0.001；平均测量ICC为0.94（95% CI [0.93–0.95]），提示四人评价团队合并评分信度优秀，F(574, 1722) = 17.24, p < 0.001；领域特异性ICC显示除编辑独立性（0.49，95% CI [0.03–0.76]）外，各领域平均测量一致性较强。
3.3 所有被评估CPGs的领域特异性质量：基于AGREE-II汇总评分，23部指南总体质量可接受（M = 76.45, SD = 12.35），但样本间差异明显，3部（13.04%）未达60%可接受阈值，2部（8.70%）获得最高可能总体质量评分；汇总与共识领域评分差异较小。
3.3.1 领域1：范围与目的：基于领域评分和条目分析，该领域总体得分较高（M = 87.38, SD = 19.55），仅3部未达60%阈值；指南在明确目标人群（Item 3：M = 6.61, SD = 0.66）和总体目标（Item 1：M = 6.57, SD = 1.08）方面表现强，在提供清晰健康问题方面也较强（Item 2：M = 6.00, SD = 2.05），但标准差较大提示存在差异。
3.3.2 领域2：利益相关者参与：基于领域评分和条目分析，该领域表现中等，平均分仅略高于可接受最低阈值（M = 60.69, SD = 15.38），9部未达阈值；目标用户纳入（Item 6：M = 5.91, SD = 1.81）和相关专业群体纳入（Item 4：M = 5.83, SD = 0.72）总体较好，但寻求目标人群观点和偏好较弱（Item 5：M = 2.13, SD = 1.22）。
3.3.3 领域3：开发严谨性：基于领域评分和条目分析，该领域平均可接受（M = 71.17, SD = 17.46），但样本间差异大（范围37.50%–96.35%），5部（21.74%）未超过质量阈值；在考虑健康获益、副作用和风险（Item 11：M = 6.48, SD = 0.73）以及推荐意见与支持证据明确关联（Item 12：M = 6.30, SD = 0.97）方面表现较好；系统检索方法（Item 7：M = 5.57, SD = 1.88）、证据选择标准（Item 8：M = 5.65, SD = 2.01）和证据体优势与局限描述（Item 9：M = 5.91, SD = 1.47）总体较好；但推荐意见形成方法报告（Item 10：M = 4.13, SD = 1.18）、外部专家评审（Item 13：M = 3.57, SD = 2.15）和更新程序说明（Item 14：M = 4.74, SD = 2.12）较弱。
3.3.4 领域4：呈现清晰性：基于领域评分和条目分析，该领域质量优秀，获得六领域中最高汇总评分（M = 96.26, SD = 6.25）和共识评分（M = 97.34, SD = 7.47）；所有指南均超过最低质量阈值，19部（82.61%）获得最高可能评分；关键推荐意见易于识别（Item 17：M = 6.96, SD = 0.21）、具体且无歧义（Item 15：M = 6.74, SD = 0.69）、不同管理选项呈现清晰（Item 16：M = 6.83, SD = 0.65）。
3.3.5 领域5：适用性：基于领域评分和条目分析，该领域得分最低（M = 33.83, SD = 10.72），均值低于可接受最低阈值；部分指南提供将推荐意见付诸实践的建议或工具（Item 19：M = 5.35, SD = 1.85），但常忽视推荐意见的潜在资源影响（Item 20：M = 1.57, SD = 0.90）、未提供监测或审计标准（Item 21：M = 1.65, SD = 1.11），并较少描述应用推荐意见的障碍和促进因素（Item 18：M = 3.44, SD = 1.27）。
3.3.6 领域6：编辑独立性：基于领域评分和条目分析，该领域得分较强（M = 76.45, SD = 12.97），仅3部（13.04%）低于可接受阈值；指南总体确保资助机构观点不影响指南内容（Item 22：M = 6.17, SD = 1.64），并记录和适当管理制定小组成员利益冲突（Item 23：M = 5.57, SD = 0.99）。
讨论部分总结：讨论指出，所评价CPGs在范围与目的方面持续得分高，能清晰界定目标、健康问题和目标人群；呈现清晰性为最高领域，说明指南结构良好、易于理解并能有效传达推荐意见，这与心理社会肿瘤学和心理学CPG质量评价结果一致。编辑独立性总体较强，讨论认为这有助于保障指南可信度，并与心理学CPGs中资助和利益冲突透明性担忧形成对比。需要改进之处包括：利益相关者参与差异较大，尤其缺乏目标患者群体观点和偏好的获取，这可能限制指南对患者需求的覆盖和现实效用；开发严谨性差异明显，部分指南未达阈值，薄弱环节包括推荐意见形成方法报告、外部专家评审和更新承诺，相关分析显示开发严谨性与总体质量评分强相关；适用性领域令人担忧，没有指南达到该领域可接受阈值，反映对资源影响、监测/审计标准以及实施障碍和促进因素考虑不足，可能影响指南采纳。讨论还指出，方法学实践差异意味着临床医生不能假定所有CPGs同等可信；患者和目标用户参与不足、实施工具缺乏、被动传播效果有限以及本地适配的重要性均被强调。质量标准方面，Cancer Care Ontario（CCO，安大略癌症治疗中心）指南整体质量高且开发严谨性最强，American Society of Clinical Oncology（ASCO，美国临床肿瘤学会）和Canadian Association of Psychosocial Oncology（CAPO，加拿大心理社会肿瘤学协会）紧随其后；高严谨性组织遵循标准化手册，如Program in Evidence-Based Care（PEBC）Handbook和ASCO Guideline Methodology Manual，NCCN也采用自身制定程序。局限性包括评价团队为高级博士受训者但缺乏心理社会肿瘤学广泛临床经验且未包括患者或终末用户，可能影响特定领域评分；AGREE-II评价报告质量而非 underlying development process，严谨开发但记录不足者可能得分偏低；该工具不直接评价推荐意见的临床相关性、可行性和效用；仅纳入英文指南限制全球推广。未来方向包括在指南内容中纳入ADAPTE methodology（ADAPTE方法）以支持情境适配，提供算法、评估工具、成本和资源信息及临床案例等实用工具，将AGREE-II与AGREE REX（AGREE REX工具）等工具互补使用，并整合转化研究以反映心理干预与生物心理社会结局关系的最新进展；同时可遵循RIGHT（Reporting Items for Practice Guidelines in Healthcare，医疗保健实践指南报告条目）等报告标准改善透明性。
研究结论翻译：研究结果表明，心理社会肿瘤学CPGs具有特异性和清晰性，但可能受益于报告程序透明度的提高以及对适用性和实施策略的更多考虑。这些发现可能有助于启发指南制定者认识当前工具的不足，并有助于临床医生在选择将哪些工具整合到临床实践之前了解这些工具的优势和缺点。
