智力障碍家庭中家庭外安置的风险因素及儿童风险因素累积效应

《Journal of Intellectual Disability Research》：Risk Factors of Out-of-Home Placement in Families With Intellectual Disabilities

　　

背景：家庭外安置（out-of-home placement, OHP）是保护和照护因不安全而无法与亲生父母共同生活的儿童的一项具有重大影响的措施。至少一名父母和/或儿童患有智力障碍（intellectual disability, ID）的家庭，在家庭外照护安置儿童中所占比例过高。本研究旨在探讨：（1）哪些风险因素增加家庭外安置的可能性；（2）多种风险因素的累积是否会增加智力障碍家庭中家庭外安置的可能性。方法：采用逻辑回归（logistic regression）分析138名0—18岁、来自智力障碍家庭且具有家庭监督令（family supervision order）儿童的病例档案（case files）。在这些病例档案中，38%的儿童被家庭外安置（M = 9.85, SD = 5.61）。结果：双变量分析（bivariate analyses）显示，若干儿童因素（为女孩、智力障碍、司法接触）、一个虐待因素（性虐待）和一个养育因素（情绪过载）增加家庭外安置的可能性。多变量分析（multivariate analysis）中，仅性虐待显著促成更高的家庭外安置可能性。数据对儿童风险因素的累积效应提供了有限证据，即其增加家庭外安置的可能性。结论：安置决策具有复杂性，儿童性虐待应被理解于智力障碍家庭更广泛的逆境组合之中，需要创伤知情系统性干预（trauma-informed systemic interventions）。

研究背景方面，家庭外安置（out-of-home placement, OHP）是儿童保护中最具侵入性和破坏性的措施之一，通常用于儿童无法安全地与父母共同生活之时。全球范围内，2015年约有421万至752万名儿童被家庭外安置；欧洲约有100万名儿童处于家庭外照护中。尽管各国立法和程序不同，总体目标仍是尽可能让儿童留在父母身边，除非其安全受到威胁。安全被理解为使儿童免受一切形式虐待，父母承担首要责任，国家在儿童福祉受到严重威胁时进行干预。家庭外安置通常针对既已存在的严重风险，可能保护儿童免受更大伤害；但家庭外安置也会影响儿童和父母，并与儿童长期不良结局相关，包括心理健康问题、较低生活满意度和成年期失业等，父母也常经历悲伤、内疚、愤怒和无助等痛苦。因此，需要考察能否通过有效干预在家庭环境中解决安全顾虑从而预防家庭外安置。在荷兰，家庭外安置通常附加于儿童保护措施，最常见的是儿童法官签发的家庭监督令（family supervision order, FSO），该措施为法院强制的临时性措施，旨在尽可能让儿童留在家庭中并保障其发展；当儿童的安全、身体或心理福祉在家庭环境中无法得到充分保障时，法官可临时附加家庭外安置。至少一名父母和/或儿童存在智力障碍（intellectual disability, ID）的家庭在儿童保护服务中比例过高，其发生家庭外安置的可能性约为无智力障碍家庭的3—4倍，也更可能面临虐待指控、更多法庭申请和更长的家庭监督令。既有研究提示，年幼儿童年龄和儿童智力障碍与家庭外安置风险增加相关，但其他因素尚不清楚；无智力障碍家庭中的儿童行为与精神问题、父母精神问题、物质滥用、违法犯罪行为、创伤史以及性虐待、身体虐待、家庭暴力等风险因素可能同样相关，但其组合和相对贡献可能不同。理论方面，Loeber et al.提出的累积发展模型认为个体、家庭、同伴、学校和邻里等多域因素累积会增加儿童问题发展风险；Williams et al.提出的家庭压力模型认为风险因素会提高家庭成员压力，使其更易出现健康与关系不良结局。智力障碍家庭中经济问题、离婚、父母心理健康问题和情感忽视等风险因素较为普遍，但尚未与家庭外安置可能性明确关联。因此，本研究问题为：（1）哪些风险因素增加智力障碍家庭中家庭外安置的可能性；（2）多种风险因素累积是否增加智力障碍家庭中家庭外安置的可能性。

研究人员开展了病例档案研究，分析138名0—18岁、具有家庭监督令且来自智力障碍家庭的儿童资料，其中38%的儿童被家庭外安置（M = 9.85, SD = 5.61）。研究得出，双变量分析中女孩、儿童智力障碍、儿童司法接触、儿童性虐待和父母情绪过载与家庭外安置可能性升高相关；多变量分析中仅性虐待显著增加家庭外安置可能性；儿童风险因素累积增加家庭外安置可能性的证据有限。该研究的意义在于聚焦智力障碍家庭，超越一般儿童保护研究，识别该人群中可能特别相关的风险因素，并提示安置决策的复杂性和创伤知情系统性干预的必要性。

关键技术方法概括：本研究为病例档案（case files）研究，样本来自荷兰一家认证儿童保护组织，纳入家庭监督令结束于2015年1月至2020年8月且持续至少1年的儿童，最终样本N = 138；采用既往开发并改编的结构化编码系统，由前三位作者和（法医）儿童与青少年照护研究硕士生编码，接受1天培训并参加每周督导，20%档案重评，平均kappa = 0.78；资料包括委员会报告、法庭文件、风险评估、儿童保护计划和诊断报告；使用逻辑回归（logistic regression）进行双变量和多变量分析，并以各域风险因素计数检验累积效应；样本量基于G*Power先验功效分析，事件每变量比（events-per-variable, EPV）约10，多变量模型限制最多5个预测变量。

研究结果如下。3.1 家庭外安置的风险因素：双变量分析（Risk Factors for Out-of-Home Placement: Bivariate Analysis）。通过双变量逻辑回归分析，儿童因素中女孩（OR = 2.13）、智力障碍儿童（OR = 2.06）和有司法接触的儿童（OR = 3.03）家庭外安置比值显著更高；虐待因素中性虐待使家庭外安置比值约高6倍（OR = 5.97）；养育因素中父母情绪过载使家庭外安置比值接近2倍（OR = 1.78，边缘显著）。未发现显著父母、家庭或情境风险因素。3.2 家庭外安置的风险因素：多变量分析（Risk Factors for Out-of-Home Placement: Multivariate Analysis）。通过纳入双变量分析中5个显著风险因素的多变量逻辑回归，模型显著优于仅截距模型，χ²(5, N = 138) = 20.87，p < 0.001，PRD = 11.42%，为中等效应；性虐待显著使家庭外安置可能性增加约4倍（OR = 4.17 [1.46, 12.70]），其他因素不显著。3.3 风险因素累积作为家庭外安置的预测因素（The Cumulation of Risk Factors as Predictor of Out-of-Home Placement）。通过各域风险因素累积计数分析，家庭在各域均经历多重风险；儿童风险因素累积显著改善对家庭外安置的预测，χ²(1, N = 138) = 3.70，p = 0.05，PRD = 2.03%，为小效应；儿童风险因素累积使家庭外安置比值增加1.18倍（p = 0.0585），证据较弱；因仅该累积域显著，未进行第二步多变量回归。

讨论部分总结：智力障碍家庭中多重风险普遍存在，家庭外安置常发生在挑战复杂且常见的背景中。性虐待是家庭外安置最突出的相关因素，即使控制其他风险因素仍显著；这与既往研究一致，可能反映性虐待常发生在家中，约50%施害者为近亲或照护者，包括父母、兄弟姐妹或扩展家庭成员（Akba? et al.; Balogh et al.; Cederborg et al.）。临床评估中将儿童移出不安全环境与儿童保护服务常用框架及优先保障儿童安全的目标一致。儿童在家庭外照护中因与非亲生照护者关系问题、寄宿环境行为问题和依恋困难等更易遭受性虐待，智力障碍儿童亦如此（Euser et al.）；经历过性虐待的儿童因心理健康和人际功能受影响而面临再受害风险（Scoglio et al.），并常出现安置不稳定（Gendron-Cloutier et al.）；感知到的照护者支持可能作为保护因素降低安置不稳定和再受害，因此需要创伤知情、系统性和依恋取向干预以强化照护者—儿童关系（Kelly and Salmon; Konijn et al.; Schoemaker et al.; Sullivan et al.）。儿童风险因素累积增加家庭外安置可能性的发现与Vervoort-Schel et al.的不良童年经历（adverse childhood experience, ACE）研究一致，即儿童精神病理与家庭外安置正相关，而父母心理健康因素负相关；可能因家庭外安置后社工关注点转移，临床评估与基于经验数据的精算评估存在差异（van der Put and Assink），父母风险因素常未被记录（Erens et al.）。社工对家庭外安置的态度或智力障碍父母养育技能可能影响是否申请该司法措施（Bartelink et al.; McConnell et al.）；决策生态框架（Decision-Making Ecology framework）认为决策并非必然反映报告风险差异，而源于个体行动阈值、对潜在错误的不同评估以及组织和情境影响（Baumann et al.; Biehal et al.）；与家庭合作质量影响信息分享或保留（Schreiber et al.）。无其他累积域或单独风险因素显著相关，可能因导致家庭监督令的风险因素存在溢出效应；儿童虐待和父母问题已是家庭监督令的重要风险因素（Milani et al.; Mishra et al.; Sterenborg et al.; Warner et al.），可能不再独特预测家庭外安置；父母风险因素可能主要预测家庭监督令，而特定儿童因素及其持续性和复杂性进一步增加家庭内不安全并促成家庭外安置（Sterenborg et al.）。研究优势为首个考察智力障碍家庭中家庭外安置特定风险因素，并采用档案研究法减少参与者和研究者负担、降低退出。局限包括：风险因素普遍存在且方差低可能削弱观察效应（King and Zeng），档案研究法和逻辑回归不能建立因果关系（Maruyama and Ryan）；数据缺失较多并按风险因素缺失编码，可能因漏报或真实缺失而使结果偏倚；未来需纵向设计、无智力障碍家庭对照组、不同家庭构成、社工特征和风险评估工具类型等研究（Vial et al.; Baginsky et al.; Busschers et al.; Cash）。研究结论翻译：本研究发现，儿童性虐待是智力障碍家庭中家庭外安置的重要风险因素，并提示儿童相关因素的累积也可能增加该风险。基于本研究及他人发现——养育因素增加儿童虐待和家庭监督令风险——需要创伤知情系统性干预，以满足整个家庭的需求并确保儿童安全（Vervoort-Schel et al.）。该研究加深了对这些家庭中家庭外安置特定风险因素的理解，强调此类安置发生在智力障碍家庭面临多重逆境的复杂背景中。仍需进一步研究社工相关风险因素、需求与服务匹配及政策制定过程，最好采用纵向设计，以增强儿童保护服务中对智力障碍家庭的支持。