认知行为治疗失眠（CBT-I）作为自杀预防策略对成人自杀意念严重度、自杀行为及自杀死亡的影响：系统综述与Meta分析

《Nature Mental Health》：Systematic review and meta-analysis of cognitive behavioral therapy for insomnia as a suicide prevention strategy

　　

失眠常见且是自杀意念和行为的可改变风险因素。认知行为治疗失眠（CBT-I）是失眠推荐的一线治疗，但其对自杀意念和行为的影响仍不明确。研究人员综合19项随机对照试验（RCTs；基线N=4,974名参与者）的证据，评估CBT-I对成人失眠患者自杀意念严重度、自杀行为和自杀死亡的影响。与对照条件相比，CBT-I与干预后自杀意念严重度降低23%相关（均值比（RoM）=0.77；95%置信区间（CI）0.66–0.90；证据确定性：高）。在随访时，CBT-I组与对照组之间的差异不明确（证据确定性：极低至中等）。在9项试验中，CBT-I组有2名参与者报告自杀尝试，而对照组无。未发生自杀死亡。CBT-I适度降低自杀意念严重度，为自杀预防策略提供潜在辅助手段。

研究背景：自杀仍是全球重大公共卫生问题，2021年估计造成746,000例死亡；近期预测到2050年全球自杀死亡仅适度下降，不足以实现2030年可持续发展目标中减少三分之一的目标。自杀意念（suicidal ideation，即有或无自杀意图的自杀想法）是自杀尝试和死亡的主要风险因素；但过去一年有自杀想法、计划或尝试者中仅约30%估计会寻求或参与心理健康服务，且50–60%不向他人披露自杀想法和行为。失眠（insomnia，以入睡和/或维持睡眠困难、早醒及日间功能受损为特征）是独立、可改变的自杀意念和行为风险因素，一般人群约十分之一受累。CBT-I（cognitive behavioral therapy for insomnia，认知行为治疗失眠）是成人慢性失眠推荐的一线治疗，包含睡眠卫生教育、认知重构、睡眠限制和刺激控制等。既往两项Meta分析提示针对睡眠的干预对自杀意念有小幅益处，但混合不同睡眠障碍及药物/行为干预，异质性较大，限制了对CBT-I的解释；未考察长期效应和调节因素；CBT-I试验较少且未纳入未发表数据。因此，研究人员开展本系统综述与Meta分析。

研究概况：研究纳入19项RCT（randomized controlled trial，随机对照试验），基线N=4,974名成人（66%女性）；3项选择当前/近期自杀意念者，1项纳入有当前自杀行为的门诊患者，近期自杀尝试或高风险者一般被排除；3项未发表，1项因招募失败终止；11项在美国开展，无行业资助；治疗师交付与自助数字CBT-I数量平衡；11项在患者人群中开展；报告种族/族裔者以白人为主。与对照相比，CBT-I干预后自杀意念严重度降低23%（RoM（ratio of means，均值比）=0.77，95% CI（confidence interval，置信区间）0.66–0.90；证据确定性高）；随访时差异不明确（极低至中等）；9项试验中CBT-I组2例自杀尝试、对照0例，无自杀死亡。结论为CBT-I适度降低自杀意念严重度，可作为自杀预防策略的潜在辅助。意义在于针对污名较低的失眠可能间接触达不直接寻求自杀相关照护者，具公共卫生和临床价值。

关键方法（≤250字）：研究遵循PRISMA（系统综述和Meta分析优先报告条目），前瞻注册PROSPERO并按方案实施；系统检索Medline、Embase、Cochrane Library、PsycInfo和ClinicalTrials.gov自建库至2025年3月23日，无语言限制，并检索SLEEPI（Systematic Living Evidence Evaluation of Psychotherapies for Insomnia）数据库和引文；纳入平行组RCT，CBT-I须含刺激控制或睡眠限制，对照为安慰剂、睡眠卫生教育、自助、等待名单或无治疗；成人失眠按诊断标准或经验证筛查评分。两名评审独立筛选和提取，采用RoB 2（Cochrane偏倚风险工具第2版）评估偏倚，随机效应模型合并RoM、SMD（标准化均数差）、MD（均数差），计算95% CI和PI（预测区间），用I²评估异质性，GRADE（推荐分级的评估、制定与评价）评定证据确定性。样本来源为已发表和未发表RCT及试验注册记录。

**研究选择与纳入特征**：检索1,457条记录，纳入19项RCT、4,974名成人；3项未发表，1项因招募失败终止；11项美国，无行业资助；11项患者人群；报告种族/族裔者以白人为主。
**干预后自杀意念严重度**：基于16项RCT的随机效应Meta分析，CBT-I组干预后自杀意念严重度较对照降低23%（RoM 0.77，95% CI 0.66–0.90，P=0.0009；I²=0%；95% PI 0.65–0.91），证据确定性高；未发现发表偏倚证据；72%试验该结局存在“一些担忧”偏倚风险，17%高、11%低；排除高偏倚风险、>20%脱落、等待名单对照或单一问卷条目试验的敏感性分析结果相似；亚组分析未显示年龄、交付格式、人群或是否选择近期/当前自杀意念者的调节效应。
**次要结局**：干预后CBT-I组ISI（Insomnia Severity Index，失眠严重指数）评分（MD ?4.09，95% CI ?5.09至?3.10，P<0.0001；I²=87.1%；95% PI ?8.01至?0.18；17项研究）和抑郁严重度（SMD ?0.42，95% CI ?0.54至?0.29，P<0.0001；I²=59.9%；95% PI ?0.82至?0.01；17项研究）显著降低；抑郁严重度SMD显著调节干预后自杀意念严重度变化（估计=0.42，95% CI 0.02–0.81，P=0.037），但排除被识别为离群的终止试验后不再显著（P=0.68）；ISI评分MD或失眠严重度SMD及女性比例未调节自杀意念严重度变化。
**随访时自杀意念严重度**：随访时CBT-I与对照无显著差异，证据确定性极低至中等。
**自杀行为与自杀死亡**：4项试验用访谈（不包括Fagundes and colleagues），5项用不良事件报告；9项试验中CBT-I组2名参与者报告自杀尝试，对照0名；无自杀死亡（k=9）。
**绝望感**：2项试验评估，未发现CBT-I与对照差异。

讨论部分总结：据原文，这是迄今关于CBT-I对自杀现象影响最全面的证据合成，含已发表和未发表数据。干预后自杀意念严重度适度降低与近期Meta分析一致；因仅约30%有自杀想法、计划或尝试者寻求服务且污名影响，处理失眠这一污名较低问题可间接触达不直接求助者。本研究较既往证据合成新增12项CBT-I试验并考察调节因素；因数据不足未能评估绝望感调节，未发现失眠或抑郁严重度变化调节自杀意念严重度降低，作者提醒此类分析易受生态谬误影响，需个体参与者数据Meta分析澄清。纳入的Chan and colleagues试验提示失眠缓解可能是CBT-I缓解和预防自杀意念的路径。原文提出可能机制包括挫败/被困感、社会断联、抑郁、噩梦、高唤醒、生物夜间清醒及“Mind after Midnight”假说（午夜后心智假说）。治疗师面对面CBT-I可能最有效但可及性受限；自助数字和简短项目可扩展，适合早期预防，但用于自杀预防需伦理考量、安全监测和转诊，不应作为高风险人群独立干预；严重精神疾病者需治疗师交付。CBT-I临床利用不足，睡眠药物常见但应短期使用。证据确定性高，敏感性分析支持；局限包括仅3项试验选择当前/近期自杀意念、高风险者多被排除可能掩盖效应、5项试验依赖不良事件报告、自杀意念动态波动需EMA（ecological momentary assessment，生态瞬时评估）、仅凭自杀意念不足识别高风险需结合自杀危机综合征（suicide crisis syndrome，以被困感、情感紊乱、认知控制丧失、高唤醒和社会退缩为特征的急性自杀状态）、报告种族/族裔者以白人为主限制外推、长期效应不确定。

研究结论翻译：总之，有高确定性证据表明CBT-I在干预后适度降低自杀意念严重度。虽然自杀意念不同于自杀行为和自杀死亡，CBT-I可用于增强自杀预防策略。需要在高风险人群中开展更大规模试验，以确定CBT-I是否以及如何促进自杀行为减少。