《Schizophrenia Research》：Approach and avoidance in schizophrenia: The influence of comorbid social anxiety disorder and of social anxiety symptoms severity
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精神分裂症谱系障碍（SSD）患者常出现共病社交焦虑障碍（SAD），其与功能损害增加相关，可能源于社会回避增强。趋近与回避的个体差异可利用Gray的修订强化敏感性理论（RST）加以概念化，该理论描述三个相互作用的动机系统：行为趋近系统（BAS）、行为抑制系统（B
精神分裂症谱系障碍（SSD）患者常出现共病社交焦虑障碍（SAD），其与功能损害增加相关，可能源于社会回避增强。趋近与回避的个体差异可利用Gray的修订强化敏感性理论（RST）加以概念化，该理论描述三个相互作用的动机系统：行为趋近系统（BAS）、行为抑制系统（BIS）和战斗–逃跑–冻结系统（FFFS）。本病例对照研究考察了42例SSD个体与42名社区对照（CO）中的趋近与回避及SAD的影响。社交焦虑采用Liebowitz社交焦虑量表（LSAS）和DSM-5结构化临床访谈（SCID-5）评估。趋近与回避动机采用强化敏感性理论人格问卷（RST-PQ）评估。15例SSD参与者和6名CO符合SAD诊断标准。BIS（p = 0.003）和FFFS（p < 0.001）均观察到显著组效应（SSD > CO），而社交焦虑效应（跨组比较SAD > 非SAD）仅见于BIS（p < 0.001）。四个BAS量表均未出现显著效应。社交焦虑症状严重程度在两组中均与BIS得分正相关（ps < 0.001），并且仅在SSD组中与BAS-奖励兴趣得分负相关（p < 0.001）。这些发现强调社交焦虑在塑造趋近与回避动机中的作用，考虑到其在SSD中的高患病率，该因素尤其相关。
研究背景与目的
精神分裂症谱系障碍（schizophrenia spectrum disorders, SSD）患者常共病焦虑障碍，其中社交焦虑障碍（social anxiety disorder, SAD）是最常见的共病焦虑障碍。已有荟萃分析报告SSD中SAD患病率为21%，远高于一般人群终生患病率2.1%。SAD可在SSD早期出现，首发性精神病与持续性精神病中的比例相似；社交焦虑症状在精神分裂症门诊患者中高度常见，并与较低社会功能相关。合并SAD的SSD患者自杀未遂率更高、自杀未遂致命性更高、既往物质或酒精滥用障碍更多、社会适应更差、总体生活质量更低，提示额外负担和更差预后。原文认为污名与羞耻、负性自我评价及较低社会等级感知等因素可能参与SSD中社交焦虑的发生与维持；Liebowitz社交焦虑量表（LSAS；评估社交情境恐惧/焦虑与回避频率）与DSM-5结构化临床访谈（SCID-5；半结构化诊断访谈）结合可提高SSD中SAD识别，因为这些症状在SSD患者使用更简短评估工具时不被系统报告；LSAS也评估社交情境中的恐惧焦虑和回避倾向，而回避是SAD核心特征并可能维持症状。趋近和回避动机广泛基于Gray的强化敏感性理论（RST）研究，修订RST区分一个趋近系统和两个防御系统：行为趋近系统（BAS；对奖赏性刺激敏感、促进趋近的动机系统）、行为抑制系统（BIS；处理趋近—回避冲突、抑制优势反应并参与风险评价的动机系统）和战斗–逃跑–冻结系统（FFFS；对厌恶刺激作出防御性反应的系统）。BAS包含奖励兴趣、目标驱动持久性、奖励反应性和冲动性4个因子；BIS由冲突刺激激活，处理BAS与FFFS目标冲突；FFFS由厌恶刺激激活，在无趋近动机时产生逃跑和主动回避，对不易回避的刺激产生战斗和冻结。既有研究多用BIS/BAS问卷，未发现SSD与对照BAS差异，但SSD通常BIS较高；FFFS研究很少，唯一研究显示精神分裂症患者Freeze和Fight得分较高而Flight无显著组间差异。Kimbrel模型提出低BAS是SAD风险因素，BIS和FFFS为主要生物/气质基础。既往SAD病例对照研究多报告BIS升高而无BAS显著效应，另有基于Jackson-5问卷研究报告SAD者BAS较低、FFFS较高；一般人群研究多报告社交焦虑与BAS负相关（但不一致）、与BIS正相关，FFFS结果混合。总体上文献提示SSD与社交焦虑在趋近—回避模式上相似，均与较高BIS相关，但尚无研究考察SSD伴或不伴共病社交焦虑者的趋近和回避动机。为此，本研究以RST-PQ区分BAS、BIS和FFFS，比较SSD伴/不伴SAD与社区对照（community controls, CO），并考察社交焦虑症状严重程度与这些系统的关系。原文假设：BAS效应若存在更可能与社交焦虑症状严重程度而非SAD诊断相关；BIS在SSD+SAD高于SSD无SAD，两个SSD组高于CO，且BIS与社交焦虑症状严重程度相关；FFFS在SSD+SAD高于SSD无SAD，两个SSD组高于CO，且FFFS与社交焦虑症状正相关。
研究开展、结论和意义
研究人员开展病例对照研究，纳入42例符合DSM-5 SSD诊断的个体和42名CO。结果发现SSD组BIS和FFFS得分显著高于CO；SAD诊断效应仅见于BIS，即跨组合并SAD者BIS高于无SAD者；四个BAS量表均无显著组效应或SAD效应。社交焦虑症状严重程度在两组均与BIS正相关，且仅在SSD组与BAS-奖励兴趣负相关。研究结论强调社交焦虑在塑造趋近和回避动机中的作用，考虑到SSD中社交焦虑高患病率，该因素尤其相关。意义在于提示临床评估SSD时应考虑社交焦虑共病或症状严重程度，并关注趋近和回避相关系统，尤其SSD与SAD共病可能带来叠加负担。
关键技术方法
本研究为病例对照设计。SSD组通过精神科门诊转介（便利抽样）招募，诊断由病历确认；CO通过公共场所或本地媒体广告及口口相传招募。评估包括SCID-5的社交焦虑部分及LSAS，先询问SCID-5 SAD标准A的门槛问题并实施LSAS，若提示标准A则完成SCID-5的完整SAD模块以正式判定诊断；强化敏感性理论人格问卷（RST-PQ；评估FFFS、BIS与BAS四因子的自评问卷）评估动机系统；阳性与阴性症状量表（PANSS；30项症状严重度评估）评估SSD症状严重度。分析采用以组别和社交焦虑诊断为因素的协方差分析（ANCOVA；控制协变量比较组间均值），协变量为性别和年龄，6个RST-PQ指标采用Bonferroni校正（p < 0.008）；另以偏相关控制年龄和性别，分别分析两组RST-PQ与LSAS的关系（12个相关，校正p < 0.004），并对BIS/FFFS与PANSS五维做探索性相关。
研究结果
3.1 组别与社交焦虑诊断对RST-PQ的影响
通过ANCOVA比较SSD与CO及有/无SAD在六个RST-PQ指标上的差异。FFFS显示显著组效应（F(1,78)=14.37，p<0.001），SSD高于CO；SAD效应（F(1,78)=2.40，p=0.126）和交互（F(1,78)=1.39，p=0.242）不显著。BIS显示显著组效应（F(1,78)=9.29，p=0.003），SSD高于CO；显著SAD效应（F(1,78)=13.00，p<0.001），有SAD者高于无SAD者；交互不显著（F(1,78)=0.07，p=0.799）。BAS-奖励兴趣（BAS-RI）、BAS-目标驱动持久性（BAS-GDP）、BAS-奖励反应性（BAS-RR）、BAS-冲动性（BAS-I）的组别、SAD及交互均未达到校正统计阈值；协变量性别和年龄在各ANCOVA中均不显著。结论：SSD与BIS、FFFS升高相关，SAD诊断与BIS升高相关，BAS未见显著效应。
3.2 RST-PQ与社交焦虑症状（LSAS）的相关
通过偏相关控制年龄和性别，在SSD和CO中分别分析。FFFS与LSAS无显著相关（SSD r=0.28，p=0.076；CO r=0.10，p=0.538）；BIS在两组均与LSAS显著正相关（SSD r=0.64，p<0.001；CO r=0.59，p<0.001）；BAS-奖励兴趣仅在SSD组与LSAS显著负相关（r=?0.52，p<0.001；CO r=?0.17，p=0.293）；BAS-GDP、BAS-RR、BAS-I与LSAS无显著相关。结论：社交焦虑症状严重程度与BIS相关，且SSD中与BAS-奖励兴趣负相关。
3.3 与PANSS症状的探索性相关
鉴于SSD对BIS和FFFS的效应，研究人员探索SSD组BIS/FFFS与PANSS五维相关，采用p<0.05。BIS与阴性症状（r=0.40，p=0.009）、认知/紊乱症状（r=0.35，p=0.20）及抑郁/焦虑症状（r=0.49，p<0.001）呈正相关；FFFS仅与认知/紊乱症状相关（r=0.37，p=0.016）；PANSS P6可疑性条目与RST-PQ得分无显著相关。结论：BIS与若干症状维度存在相关，FFFS与认知/紊乱症状相关；该分析为探索性。
讨论总结与结论翻译
讨论指出，BIS的SSD主效应和SAD主效应与既往精神分裂症和社交焦虑研究一致；两者均显著但无交互，提示两种状况对行为抑制呈叠加效应，最高BIS见于SSD共病SAD者。该叠加效应提示仅治疗SSD可能不足，因为SAD以叠加方式增加负担（至少就BIS而言）；社交焦虑在SSD中常未被识别，考虑到其对BIS和日常功能的影响，对SSD个体定期筛查SAD可能有用，尤其对社交回避明显者，因为这些症状未必完全由精神病性状况解释；以回避应对被认为可能是SSD中社交焦虑的维持因素；社交焦虑似乎不与SSD总体严重度相关，既往关于阳性或阴性症状的研究一般无显著效应；探索性相关显示BIS与阳性症状无关联，而与阴性症状、认知/紊乱症状和抑郁/焦虑症状正相关。FFFS在SSD组高于CO与Afshari等报告精神分裂症患者Fight和Freeze子量表得分升高一致；但本研究未发现SAD对FFFS的显著影响，这与一般人群中社交焦虑症状严重度与FFFS相关的既有但不一致文献以及Afshari报告SAD者Fight/Flight得分较高形成对比，差异可能部分由问卷不同解释，因为既往多数研究未使用RST-PQ，唯一比较有无SAD的研究使用Jackson-5问卷。BAS各量表无SSD或SAD诊断显著效应与既往研究一致；但SSD组中LSAS与BAS-奖励兴趣负相关，意味着SSD中社交焦虑症状更重者可能较少寻求和欣赏奖赏体验。研究优势包括使用更新的理论驱动工具RST-PQ和SCID与LSAS结合的严格SAD诊断策略；局限包括横断面相关设计不能因果解释、未控制药物使用、RST-PQ的BIS量表与LSAS可能存在概念重叠（23个BIS条目中5个可能更具社会成分）、CO中意外存在符合SAD者需事后调整分析且CO-SAD人数较少可能限制统计效能、SSD诊断来自病历未像SAD那样系统验证、样本量相对较小可能不足以检测细微效应。研究结论翻译如下：本研究仍强调在SSD患者的临床评估中考虑社交焦虑（共病或症状严重程度）以及针对趋近和回避相关系统的重要性。研究结果也支持开发靶向干预（如跨诊断认知行为治疗）的相关性，以处理行为抑制并促进SSD患者、SAD患者或或许最重要的是SSD与SAD共病患者的功能改善。
