《Schizophrenia Research》：Emergency department use disparities in schizophrenia: Mediating role of antipsychotic availability and administration
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精神分裂症患者急诊科（ED）使用中的种族差异可能反映抗精神病药起始治疗后治疗可及性与连续性的差异。研究人员检验了基于索赔数据以比例覆盖天数（PDC）测量的口服抗精神病药可及性或长效注射抗精神病药（LAI）给药是否中介种族与ED使用之间的关联，以及中介是否因抗精
精神分裂症患者急诊科（ED）使用中的种族差异可能反映抗精神病药起始治疗后治疗可及性与连续性的差异。研究人员检验了基于索赔数据以比例覆盖天数（PDC）测量的口服抗精神病药可及性或长效注射抗精神病药（LAI）给药是否中介种族与ED使用之间的关联，以及中介是否因抗精神病药类别和给药途径而异。研究人员利用2004至2019年南卡罗来纳州医疗补助（Medicaid）索赔数据，识别了1666名开始抗精神病药治疗且具有12个月洗脱期（washout period，指基线期内无抗精神病药使用）的精神分裂症或分裂情感性障碍成人。PDC在治疗开始后前6个月测量。结局为随后6个月内任何ED就诊。总体及按抗精神病药亚组进行中介分析。Black受益人ED使用高于White受益人（33% vs. 27%, p = 0.03），PDC较低（均值0.45 vs. 0.55, p < 0.0001）。在未校正分析中，PDC中介了种族与ED使用关联的23%（95%置信区间[CI] 8%–94%, p = 0.03）。协变量校正后，PDC中介了该关联的25%（95% CI 10%–95%, p = 0.006）。在口服抗精神病药使用者（28%, p = 0.02）、第二代抗精神病药（SGA）使用者（29%, p = 0.008）中观察到显著中介，在口服SGA使用者中最突出（30%, p = 0.006）。在第一代抗精神病药（FGA）或LAI使用者中未观察到显著中介。这些发现提示，抗精神病药可及性与给药可能是促成急性精神科照护种族差异的一条路径。
精神分裂症及相关精神病性障碍在美国是重大公共卫生问题，估计影响约1.1%成人（约280万18岁及以上人群），以幻觉、妄想、思维紊乱、认知障碍、情感迟钝和社会功能受损为特征，是全球15种主要致残原因之一，患者死亡风险约为一般人群的5.1—5.6倍。诊断和治疗中的种族差异长期存在：Black患者较White患者更可能被诊断为精神分裂症而非情感或心境障碍，并经历诊断延迟、门诊精神科治疗可及性降低及对急诊和住院照护的更大依赖；在南卡罗来纳州等精神卫生服务可及性较低地区尤为突出。抗精神病药（AP）依从性对控制症状、减少复发和降低急诊科（ED）使用至关重要，但约40%—60%患者不依从。既有研究提示Black患者较少接受第二代抗精神病药（SGA）、更多接受高剂量第一代抗精神病药（FGA）且依从性较低；依从性与ED利用关联已明确，但少有研究检验其在精神分裂症谱系障碍中的中介作用。因此，Chao Cai等检验以比例覆盖天数（PDC）测量的抗精神病药可及性与给药是否中介种族与ED使用的关联，以及中介是否因药物类别和给药途径而异；假设PDC可部分解释ED使用种族差异，目的为评估ED使用是否因种族而异、PDC是否因种族而异、PDC是否中介该差异。研究得出PDC中介约25%的种族与ED使用关联，口服SGA使用者中最明显，FGA或长效注射抗精神病药（LAI）使用者无显著中介；提示抗精神病药可及性与给药可能是急性精神科照护种族差异的一条可修改路径。
关键技术方法（≤250字）：研究人员利用2004—2019年南卡罗来纳州医疗补助（Medicaid）索赔数据库构建回顾性队列，采用新使用者设计（new-user design，以首次AP索赔为索引并排除既往使用者），纳入18—64岁、至少2次相隔≥30天精神分裂症或分裂情感性障碍诊断、索引前12个月无AP使用的受益人，排除无连续参保、Medicare-Medicaid双重资格、机构居住、妊娠或双相障碍者。种族为自报Black/White；中介为索引后6个月PDC；结局为随后6个月未导致住院的ED就诊。采用反事实框架中介分析估计平均因果中介效应（ACME）、平均直接效应（ADE）和中介比例，并行1000次Bootstrap及按口服/LAI、FGA/SGA亚组分析。
结果：共纳入1666名受益人，White 500名（30%）、Black 1166名（70%）。Black的ED使用率为33%，高于White的27%（p=0.03）；Black的PDC均值为0.45，低于White的0.55（p<0.0001）。较低PDC、女性、合并症负担、糖尿病、慢性肺病、抑郁、物质使用障碍和焦虑与较高ED使用相关。3.1 中介分析：未校正模型中，PDC中介种族与ED使用的间接效应显著（ACME=0.01，95%置信区间[confidence interval, CI] [0.005, 0.02], p<0.0001），ADE不显著（0.04, p=0.07），中介比例为23%（p=0.03）。协变量校正后，间接效应仍显著（ACME=0.01, p<0.0001），中介比例为25%（p=0.006）。口服AP组PDC中介28%（p=0.02）；LAI组间接和直接效应均不显著，但总效应显著（p=0.046）。SGA组PDC中介29%（p=0.008），FGA组无显著中介。四个互斥亚组中，口服SGA组PDC中介30%（p=0.006），其余口服FGA、LAI SGA、LAI FGA组无显著中介。3.2 敏感性分析：将结局模型协变量同时纳入中介模型后，中介效应仍显著（p<0.0001），中介比例略降至22%（p=0.008），亚组模式大体一致，仍支持PDC尤其口服SGA使用者的中介作用。
讨论部分总结：该研究将PDC视为基于索赔数据的用药可及与给药代理，并指出其为精神科急诊照护种族差异的可修改因素。Black受益人ED使用较高且校正协变量后仍显著，与既往证据一致；本研究中PDC值明显低于索赔数据常用的0.80理想依从阈值。亚组中，PDC在口服AP尤其口服SGA中解释约28%—30%的差异，而FGA或LAI无显著中介；研究人员强调不能将后者解释为药物可及与给药不重要，可能反映PDC变异有限、亚组样本较小或其他未测因素。研究未评估LAI临床资格、换药、医生决策、患者偏好及LAI启动障碍，故不能解释亚组差异。既往研究显示Black患者更多使用LAI、较少使用SGA；LAI可能改善依从和复发预防，但未必消除ED使用种族差异。未来需定性及混合方法研究患者体验、医患沟通、感知歧视、副作用、住房不稳定、食物不安全和其他结构因素。局限性包括索赔数据缺乏症状严重度、治疗联盟、患者偏好及社会经济因素；结局限于未导致立即住院的ED就诊；二分类结局未捕捉反复ED使用；PDC不能确认实际服药；种族为二分类；同时有口服和LAI证据者归入LAI组，无法区分单药与合并治疗；亚组按索引药物分类未考虑随访换药、增效、重叠或途径/代际变化；单中介和类别水平分组可能掩盖具体药物效应及其他中介的联合或序列作用。
研究结论部分翻译：该研究通过识别基于索赔数据PDC测量的抗精神病药可及性与给药是解释部分观察差异的一条路径，促进了对精神分裂症或分裂情感性障碍患者ED使用种族差异的理解。PDC虽常作为用药依从性代理，也可能反映持续药物治疗的结构障碍，包括门诊可及性、处方连续性、药物可负担性和药房可及性。PDC中介见于口服AP受益人，尤其口服SGA，其中PDC变异解释约30%的ED使用种族差异；FGA或LAI未见中介，提示这些制剂内覆盖模式更一致。临床上应早期识别口服SGA处方者的依从性挑战，并在适当时讨论LAI。口服制剂需每日自我给药，更易治疗中断，可能增加可预防ED就诊风险；LAI可减少日间覆盖波动，但不能完全消除依从障碍，因为患者仍需参加注射预约、解决交通并保持临床服务参与。这与指南强调共同决策、持续评估依从性及对偏好LAI或有依从不良/不确定史者考虑LAI相一致。政策与系统层面，减少差异可能受益于加强治疗连续性，尤其口服SGA；策略包括扩大依从支持服务、改善及时获得耐受性良好药物、实施文化响应性照护模式以应对交通、临床可及性和提供者信任等结构障碍。LAI虽未直接涉及中介路径，但临床适当时仍可能支持治疗连续性。未来需研究LAI在真实世界中被提供、接受或拒绝的时机与方式。依从干预应按制剂和个体需求定制：口服SGA患者可能受益于高接触依从支持，如照护协调、预约提醒或数字药物管理工具；LAI接受者可能需要可靠随访、交通协助和注射预约出席的系统。总体而言，加强依从性尤其口服SGA，可能是促进公平精神卫生保健和减少可预防ED使用的重要临床、政策和卫生系统策略组成部分。
