《Seminars in Vascular Surgery》：When vein is not an option: hybrid below-knee femoropopliteal prosthetic bypass and tibial angioplasty for distal revascularization and limb salvage
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背景：当缺乏足够的自体静脉时，采用膝下人工血管股腘旁路（BFP-PB）联合胫动脉成形术（t-AP）的杂交策略，可能为外周动脉疾病（PAD）患者提供一种替代方案。本研究通过文献回顾及单中心分析，评估了该策略的临床结局。
方法：开展了一项回顾性观察性研究，纳入20
背景：当缺乏足够的自体静脉时，采用膝下人工血管股腘旁路（BFP-PB）联合胫动脉成形术（t-AP）的杂交策略，可能为外周动脉疾病（PAD）患者提供一种替代方案。本研究通过文献回顾及单中心分析，评估了该策略的临床结局。
方法：开展了一项回顾性观察性研究，纳入2018年至2025年间所有因PAD接受BFP-PB联合t-AP治疗的患者。评估了临床特征、解剖学特征及技术成功率。采用Kaplan-Meier生存分析评估一期通畅率（PP）、肢体挽救率（LS）及总体生存率。
结果：2018年至2025年间，共50例连续患者接受了BFP-PB联合t-AP治疗（平均年龄73.8±10.5岁；62%为男性）。多数患者表现为慢性肢体威胁性缺血（CLTI，46例，92%）及糖尿病（34例，68%）。17例（34%）使用了远端补片。成形术分别涉及胫腓干、胫前动脉、胫后动脉及腓动脉16例（32%）、20例（40%）、18例（36%）及19例（38%）；上述分类并非互斥。所有患者均实现技术成功。平均随访29±17个月后，估计3年总体生存率为68±8%。1年及3年PP分别为77±7%及67±8%。估计1年及3年LS分别为83±6%及77±7%。治疗前通畅的胫血管数量与PP相关，并在Cox回归中仍为独立预测因子。
结论：对于无合适自体静脉的特定PAD患者，杂交BFP-PB联合t-AP可能提供一种可行的肢体挽救策略，尽管解剖复杂且合并症负担显著，仍具有较高的技术成功率及令人鼓舞的中期通畅率。
论文解读：杂交膝下人工血管股腘旁路联合胫动脉成形术在外周动脉疾病中的应用
一、研究背景与意义
外周动脉疾病（peripheral arterial disease，PAD）的有效血运重建对于预防肢体丧失和改善生活质量至关重要。然而，最佳治疗策略取决于解剖复杂性、手术风险以及合适自体静脉移植物（autologous vein conduit）的可用性。近年来的随机对照试验重塑了PAD血运重建的决策模式，表明在具备高质量单段大隐静脉（single-segment great saphenous vein，SSGSV）的条件下，外科旁路手术在恰当选择的患者中具有更优的远期结局。但在临床实践中，合适的自体静脉常常不可获得。当代静脉绘图数据显示，在拟行远端旁路手术的患者中，近半数缺乏足以到达膝下或小腿中段靶血管的合适移植物。
对于这类患者，治疗选择极具挑战性。当必须使用人工血管或其他替代移植物时，外科旁路相对于腔内治疗的优势不再明确。在需要复杂膝下血运重建的患者中，腔内优先策略与更好的无截肢生存率相关，部分原因在于此类患者的虚弱状态和竞争性心血管死亡风险。当多节段PAD合并胫动脉流出道不良且缺乏自体静脉时，纯外科和纯腔内方法均有重要局限。将人工血管直接延伸至远端胫动脉靶血管，历史上与较差的远期通畅率和更高的移植物感染风险相关。反之，对长段、重度钙化闭塞的腔内治疗可能受限于通过失败和再狭窄。因此，有学者采用膝下人工血管股腘旁路联合下游胫动脉球囊成形术的杂交策略，作为特定患者的替代方案。
本研究旨在通过文献回顾和单中心分析，评估杂交膝下人工血管股腘旁路（below-knee femoropopliteal prosthetic bypass，BFP-PB）联合胫动脉成形术（tibial angioplasty，t-AP）在无合适自体静脉的重度PAD患者中的中期结局。
二、研究设计与方法
这是一项单中心回顾性观察性研究，纳入2018年至2025年间所有接受杂交血运重建的连续患者。手术包括膝下人工血管股腘旁路联合同期胫动脉成形术。所有患者术前均接受静脉绘图检查，因缺乏合适的自体静脉而被认为不适合接受标准远端静脉旁路术（无论是单段还是拼接移植物）。术前评估包括双功能超声、数字减影血管造影和CT血管造影，以明确动脉解剖和远端流出道。杂交策略适用于需要股腘重建并额外优化胫动脉流出道的多节段腹股沟下及膝下病变患者。
手术部分包括从股总动脉至膝下腘动脉的人工血管旁路。当靶血管直径≤4mm时，术者酌情使用远端补片（静脉或牛心包）以优化远端吻合口。腔内部分包括对病变胫动脉流出道血管进行球囊成形术。胫动脉靶血管的选择依据术前影像和术中血管造影，主要目标是建立至少一条至足部的连续血流通道。技术成功定义为手术和腔内部分均完成，术中造影确认恢复至足部的连续直线血流且无明显残余狭窄。
主要终点为技术成功率、一期通畅率（primary patency，PP）和肢体挽救率（limb salvage，LS）。次要终点为总体生存率、再干预率及PP的潜在预测因素。采用Kaplan-Meier分析估计PP、LS和总体生存率，使用log-rank检验比较亚组，Cox比例风险回归评估PP的独立预测因素。
三、主要研究结果
- 1.
基线人口学与解剖学特征
2018年至2025年间，共50例连续患者在缺乏合适自体静脉的情况下接受了BFP-PB联合t-AP治疗。平均年龄73.8±10.5岁，31例（62%）为男性。糖尿病和透析分别见于34例（68%）和9例（18%）患者。46例（92%）表现为慢性肢体威胁性缺血（chronic limb-threatening ischemia，CLTI）。多数患者合并高血压（92%）、血脂异常（74%）和心房颤动（44%），美国麻醉医师协会（ASA）分级III级和IV级分别占52%和48%。
- 2.
手术结局
所有旁路均起源于股总动脉，终止于膝下腘动脉。使用7mm和8mm带环ePTFE人工血管者分别为32例（64%）和18例（36%）。50例患者（100%）均获得技术成功。17例（34%）使用远端Linton补片以辅助膝下吻合。胫动脉成形术分别涉及胫前动脉20例（40%）、腓动脉19例（38%）、胫后动脉18例（36%）和胫腓干16例（32%）。由于处理节段并非互斥，百分比总和超过100%。6例患者（12%）处理了多条胫动脉。
- 3.
中期临床结局
平均随访29±17个月后，估计3年总体生存率为68±8%。Kaplan-Meier分析显示，1年和3年PP分别为77±7%和67±8%。同期估计LS在1年为83±6%，3年稳定在77±7%。治疗前通畅胫血管数量与PP的关联最强，且在Cox回归中仍具有独立显著性（HR 3.7，95%CI 1.8-17.1，P=.03）。随访期间4例患者（8%）接受再干预，其中3例处理旁路问题（均为急性旁路闭塞，行血栓切除术和远端吻合口修复），1例需要足部创面修复，无胫血管再干预。
四、讨论与结论
在CLTI的管理中，当广泛的腹股沟下病变合并自体静脉缺乏时，治疗尤为棘手。虽然SSGSV仍是腹股沟下旁路的首选移植物，但其不可获得性限制了传统外科血运重建的耐久性。BEST-CLI试验和当代移植物分析证实了SSGSV优于人工血管，尤其对于膝下旁路，人工血管与更高的重大再干预率和踝上截肢率相关。本研究评估的杂交策略的合理性在于避免将人工血管直接延伸至胫动脉靶血管（该处远期结局尤其不佳），同时通过腔内方法优化远端流出道。在本队列50例患者中，92%为CLTI，技术成功率达100%，短期和中期PP及LS令人鼓舞。
本研究识别的最强预后信号是术前胫动脉流出道与PP的关联。术前通畅胫血管数量超过一条的患者PP优于仅有一条者。这一发现具有临床合理性，因为腹股沟下旁路的耐久性取决于流入道、移植物和流出道。在本杂交构型中，远端腘动脉是人工血管的外科流出道，而血流阻力最终由胫动脉和足部动脉网络决定。更完好的原生胫动脉床可能提供更有利的流出道环境，而广泛的胫动脉闭塞性疾病即使成形术技术成功，仍可能维持较高的外周阻力。治疗后胫血管状态和残余TASC分级与PP无关，提示即时血管造影改善可能无法完全克服潜在远端动脉疾病的预后影响。
肢体挽救结果同样值得关注。尽管糖尿病、透析依赖和CLTI患病率高，估计3年LS为77±7%。CLTI血运重建的主要目标是保肢而非单纯移植物通畅。本队列中PP与LS的差异提示，即使后期失去一期通畅，一段时期的灌注恢复也可能促进创面愈合或为后续治疗创造条件。
本研究的局限性包括回顾性单中心设计、样本量仅50例、缺乏同期对照组，以及无法量化选择偏倚。联合手术也难以确定手术和腔内部分对远期结局的各自贡献。
结论：对于无合适自体静脉的特定CLTI患者，杂交膝下人工血管股腘旁路联合胫动脉成形术可能提供可接受的中期通畅率和肢体挽救率。该策略将人工血管终止于膝下腘动脉，通过腔内治疗优化远端流出道，避免了人工血管-胫动脉吻合。术前胫动脉流出道与PP维持独立相关，提示原生远端动脉床是移植物耐久性的重要决定因素。仔细评估胫动脉流出道可能有助于识别最可能从该策略获益的患者。
