《Bone Marrow Transplantation》：How could calreticulin-targeting therapies change the myelofibrosis transplant paradigm?
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骨髓纤维化（MF）是最严重的费城染色体阴性骨髓增殖性肿瘤（MPN），由JAK2、CALR或MPL突变驱动，其中CALR突变占30–35%的病例。突变型CALR与血小板生成素受体（TpoR）形成异常复合物，导致组成性JAK–STAT信号传导，并以肿瘤特异性新抗原
骨髓纤维化（MF）是最严重的费城染色体阴性骨髓增殖性肿瘤（MPN），由JAK2、CALR或MPL突变驱动，其中CALR突变占30–35%的病例。突变型CALR与血小板生成素受体（TpoR）形成异常复合物，导致组成性JAK–STAT信号传导，并以肿瘤特异性新抗原形式表达于恶性细胞表面，而正常组织不表达该抗原，使其成为具吸引力的治疗靶点。异基因造血细胞移植（allo-HCT）仍是唯一治愈性治疗，但仅限体能状态足够且供者合适的部分患者。该综述总结CALR导向治疗快速演变格局，包括肽疫苗、Fc沉默单克隆抗体（Fc-silenced monoclonal antibody）INCA033989、双特异性T细胞衔接器（bispecific T-cell engagers）、抗体-药物偶联物（ADC）和CAR T细胞治疗（CAR T-cell therapy）RPG4，并探讨其对移植决策的潜在影响。INCA033989已产生最成熟临床数据，显示脾肿大、体质性症状、贫血和疾病修饰早期标志物改善，而CAR T细胞治疗等细胞毒性方法提供更深克隆清除前景。总体而言，这些疗法有望重新定义allo-HCT的作用与时机，并扩大围移植期治疗机会，包括移植后靶向清除可测量残留病（MRD）。
引言
文章指出骨髓增殖性肿瘤（MPN）源于造血干/祖细胞（HSPC）克隆性增殖，经典费城染色体阴性MPN包括原发性血小板增多症（ET）、真性红细胞增多症（PV）和骨髓纤维化（MF），MF最严重。约50–60%由JAK2突变驱动，30–35%由钙网蛋白（CALR）突变驱动，约10%由血小板生成素受体（MPL）突变驱动，少数三阴性，均导致组成性JAK–STAT活化。JAK抑制剂为基石但非治愈、有毒性且部分患者3–4年失反应；MDM2抑制剂navtemadlin、端粒酶抑制剂imetelstat、BET抑制剂pelabresib和PIM1抑制剂nuvisertib仍在评估。异基因造血细胞移植（allo-HCT）是唯一治愈选择，但受限于体能和供者；EBMT/ELN指南推荐DIPSS中危-2/高危或MIPSS70+ v2.0高危分子特征者移植，人工智能模型可细化候选。该综述讨论突变CALR靶向治疗如何挑战该范式并重塑移植决策。
CALR功能与突变型CALR病理
CALR是参与钙稳态和糖蛋白折叠的内质网（ER）分子伴侣，含N端凝集素域、富含脯氨酸P域和带KDEL滞留信号的C端域。MF中CALR外显子9的+1碱基移码产生带正电新C端并废除KDEL；常见1型52 bp缺失和2型5 bp插入，但均通过异常TpoR激活致癌。健康时CALR短暂结合TpoR未成熟N-连接聚糖后解离；突变CALR稳定结合TpoR，KDEL丢失使复合物转运至细胞表面，不依赖血小板生成素（TPO）驱动组成性JAK–STAT信号，并可分泌参与旁分泌激活，促进巨核细胞增殖、血小板增多和纤维化。文章强调突变CALR须在表面与TpoR作用，因而是可及且肿瘤特异性靶点；疾病负荷常60–90%（杂合VAF 30–45%），提示相当比例正常HSPC不表达靶点；作为创始驱动突变，尚未描述通过丢失突变发生克隆逃逸。
突变型CALR靶向治疗：机制与临床证据
突变CALR表面表达及正常组织缺失的新抗原特征使其成为有吸引力靶点。CALR肽疫苗虽可检测到反应性T细胞，但未能足量归巢至骨髓；与Poly-ICLC和ipilimumab联合因早期结果不佳终止。INCA033989为Fc沉默IgG1单克隆抗体，数据最成熟，通过诱导受体复合物内吞并抑制CALR介导的TpoR二聚化/激活阻断信号；Fc沉默减少脱靶免疫效应但可能削弱克隆清除。1期单药（n=52）SVR35 31%、症状反应（TSS50）60%、贫血反应56%，并有等位基因负荷下降和骨髓组织学改善；与ruxolitinib联合（n=20）反应较温和、≥3级贫血30%，未见剂量限制毒性或治疗相关死亡，随访短、耐久性未确立。文章提出可与momelotinib、pacritinib或fedratinib等联合，但真正克隆清除及非依赖突变CALR克隆选择仍存问题。其他抗体中，针对突变CALR C端不同表位的双抗体可在异种移植中清除巨核祖细胞并改善生存，且不受1/2型限制。JNJ-88549968为突变CALR×CD3双特异性T细胞衔接器，临床前对CALR突变CD34
+细胞强细胞毒性但无稳健临床数据，需警惕细胞因子释放综合征（CRS）和免疫效应细胞相关神经毒性综合征（ICANS）。INCA035784在1/2型中等效，另有抗体-药物偶联物（ADC）将突变CALR抗体与SMARCA2/4降解剂连接；降解剂本身骨髓毒性高，靶向递送有望清除恶性巨核细胞和干细胞而保护正常细胞。研究团队开发RPG4嵌合抗原受体（CAR）T细胞，含靶向突变CALR C端单链可变片段（scFv），整合CD3ζ及4-1BB或CD28ζ；RPG4在鼠源和体外人类MF类器官中选择性清除突变CALR阳性干细胞，并在异种移植中表现良好。文章比较认为INCA033989以信号阻断降低负荷、优先耐受性；双特异性和CAR-T可更深克隆清除；ADC增加靶向载荷。INCA033989临床成熟领先，但作为信号抑制剂不太可能完全清除克隆；VAF降至10–20%能否持续逆转疾病或停药后再扩增仍未知，细胞毒性模态可能更具治愈潜力但需首次人体试验。
CALR靶向治疗可能如何影响移植决策
对移植时机与候选资格的影响
文章认为CALR靶向治疗未来可能降低负荷并改善移植适宜性，类似JAK抑制剂移植前减瘤以缩小脾脏、改善体能和促进植入。关键在能否诱导持久缓解甚至治愈；早期INCA033989提示疾病修饰潜力，可能使暂不适合移植者推迟移植，也可能患者拒绝allo-HCT风险而选择CALR导向治疗。CAR-T具完全克隆清除潜力，若证实可能成为移植替代而非仅桥接；但仍属假设且耐久性未明。围移植期可用于移植前疾病优化；移植后分子监测显示持续/复发低水平突变CALR阳性时，可用CALR导向治疗替代供者淋巴细胞输注（DLI）；DLI缓解率可达50%但受移植物抗宿主病（GvHD）限制，靶向治疗可能更安全清除MRD和预防复发。移植时机取决于风险：高危MF（DIPSS中危-2/高危或MIPSS70+高危）仍以allo-HCT为标准，较低负荷和较好体能时结局更优，推迟移植有疾病转化和合并症累积致失去治愈机会的风险；作者观点是该组CALR靶向治疗仅作为临床试验内桥接，但也承认allo-HCT的移植相关死亡率（TRM）20–30%使MF移植最具挑战，因此即使在该背景下CALR导向治疗也可能被优先考虑。中危-1或移植不适合者，若细胞毒性模态未来显示持久克隆反应，CALR靶向治疗可能成为主要策略。序贯未定：一种路径是在中危-1或移植不适合者中以INCA033989或抗体类联合/维持JAK抑制，分子反应不足或衰减时升级至双特异性或CAR-T；若靶点特异安全，毒性可能主要来自免疫清除（如CRS），可更早引入甚至ET。靶向较小克隆可能更有效，既往疫苗多在已确立疾病中给药且模型提示免疫反应不足。与JAK抑制剂不同，CALR靶向免疫治疗尚无定义“进展”并触发重新考虑allo-HCT的标准；IWG-MRT/ELN进展定义源于减瘤药物，可能不足以捕捉治疗失败。分子反应丢失、突变CALR VAF上升或早期纤维化改善不能维持可能更敏感但未验证；WHO纤维化分级为分类变量且变化细微，人工智能图像技术正尝试连续评分。INCA033989单药中多数患者VAF下降，约40%至第7周期纤维化分级改善，但属持久疾病修饰还是停药后复发的可逆药效尚不清楚，需更长随访、连续活检和停药后VAF动力学区分短暂抑制与真正克隆清除，之后才能指导移植时机。
对移植后管理的影响
移植后管理目前以GvHD防治和复发处理为主，包括移植后环磷酰胺（PTCy）、abatacept、JAK抑制剂及DLI；DLI可使部分患者持久缓解但时机和剂量无共识。CALR靶向治疗可能提供分子精准的可测量残留病（MRD）清除和复发预防；CAR-T已在B细胞急性淋巴细胞白血病和多发性骨髓瘤探索，INCA033989可作为DLI的靶向补充或不适合细胞治疗者的替代。移植后MF临床数据缺乏，使用时需根据残留病负荷、克隆架构和体能个体化，并警惕与既有治疗毒性叠加。
讨论
文章指出突变CALR的新抗原特异性和表面可及性促成快速扩展的治疗格局，核心问题是哪种策略最有前景以及是否重塑移植算法。allo-HCT仍是唯一潜在治愈手段，有长期疾病控制并可DLI挽救复发，但TRM约26%、GvHD、年龄/体能/供者限制及20–30%复发风险使其受限；CALR导向治疗高度特异、低毒且可疾病修饰，可用于ET和低危MF，但长期疗效未知、可能有治疗特异性毒性且不靶向共发生高危分子突变。二者更可能序贯或联合：移植前深化疾病控制，择期移植或失去反应时移植；移植后作为巩固/抢先治疗MRD或分子复发，或用于明显复发挽救。文章认为INCA033989以临床成熟度领先，1期显示脾、症状、贫血和早期疾病修饰，适合近期整合为桥接或移植不适合者主要治疗，但机制上不太可能清除干细胞；双特异性和CAR-T具更深、潜在治愈性克隆反应，RPG4是迄今唯一在人类MF组织模型中显示选择性清除突变CALR干细胞舱的策略。最佳策略可能取决于情境：INCA033989用于移植前桥接或体能较差者疾病控制，细胞毒性模态用于以克隆清除为目标者；耐久性数据将具决定性。现有证据尚不支持高危患者为等待CALR靶向治疗而推迟allo-HCT；移植候选识别将更复杂，延迟有原始细胞转化和失去移植资格的真实风险。高危MF应按指南移植，CALR靶向治疗仅在临床试验中作桥接；中危-1或移植不适合者可获有意义的治疗选择，但均处早期开发。移植后INCA033989和CAR-T为MRD清除和复发预防提供合理路径，应补充分而非替代DLI。未来风险分层应纳入治疗反应数据以个体化移植时机和资格，需前瞻性研究将CALR靶向治疗整合入移植路径。
